60세 이상에서 만성 비부비동염의 유병률은 4.7%로 드물지 않으며, 노인 인구에서의 만성 질환에서 여섯 번째 흔한 질환이라는 보고가 있다[1,2]. 고령에 따른 비부비동의 병태생리학적인 변화와 관련 있는데, 1) 비점막의 탄력의 감소로 비강의 면적이 넓어지고, 2) 섬모 운동 능력의 감소로 비주기(nasal cycle)가 소실되며, 3) 코의 주변 구조를 지지해주는 섬유지방조직(fibrofatty tissue)의 위축으로 비밸브(nasal valve)가 좁아져 코막힘이 악화되고, 4) 점액 분비선의 활성 증가로 점성이 더 짙은 콧물의 발생이 증가하는 것으로 설명될 수 있다[3]. 고령의 환자에서 비용을 동반한 만성 비부비동염에 대한 수술적 치료에 대해서는 젊은 환자 군과 비교했을 때 수술 전후 임상 증상의 호전 정도가 의미 있었다는 보고들이 있으며[4], 객관적인 수술 후 비내시경 소견에 있어서도 통계적으로 유의하지는 않으나 젊은 환자 군보다 고령의 환자 군에서 더 좋은 결과를 보여주었다는 보고가 있다[5]. Kim 등[6]은 비호산구성 용종(noneosinophilic nasal polyp)을 동반한 고령의 만성 비부비동염에서 호중구(neutrophil)의 침윤 및 호중구와 관련된 사이토 카인(cytokines)의 발현율이 낮아지는 것이, 젊은 환자 군에서보다 더 나은 수술 경과를 보이는 것과 관련 있다는 보고를 하였다.

그러나 수술 후 임상 경과가 양호하다는 여러 연구 결과에도 불구하고, 고령에 따른 수술의 위험성 때문에 수술 적응증에 해당하더라도 적극적인 수술적 치료를 선택하지 않는 경향이 있을 수 있고[7], 실제 과거 연구에서 젊은 환자 군에 비해 고령 환자에서 부비동 내시경 수술의 합병증 빈도가 더 높았다는 보고도 있다[8,9]. 따라서 본 연구에서는 70세 이상의 고령 환자를 대상으로 만성 비부비동염의 임상 양상과 더불어 부비동 내시경 수술 후 질환의 호전과 주요 합병증의 발생 여부를 통해 수술의 효과와 안전성을 확인하고자 하였다.

연구 대상이 된 환자는 73명(남: 43명, 여: 30명)으로, 평균 연령은 74.1세(70~87세)였다. 양측성 비부비동염은 37명(50.7%), 일측성은 36명(49.3%)이었으며, 비용을 동반한 경우는 31명(42.5%), 비용을 동반하지 않은 경우는 42명(57.5%)이었다. 비용을 동반하지 않는 경우 중에서는 23예(31.5%)에서 진균구(fungus ball)가 확인되었고, 치과에서 임플란트를 시행한 후 발병했거나 치과 시술 중 이물이 상악동 내로 들어간 경우, 치성 감염이나 발치로 인해 발생한 구강상악동누공 등 치과적 원인에 의한 경우는 7예(9.6%)가 있었다.

수술 전 한가지 이상 동반 질환이 있었던 경우는 68명(93.2%)였으며, 심혈관계 질환, 내분비계 질환, 호흡기계 질환 순으로 빈도가 높았다(Table 1). 단일 질환으로는 고혈압(64.4%)과 당뇨(32.9%)가 빈도가 높았으며, 고혈압과 당뇨를 동반한 경우는 16예(21.9%)였다. 동반 질환과 관련하여 64명(87.7%)이 약물을 복용하고 있었으며, 그 중 58명(79.5%)이 2가지 이상의 약제를 복용하였다(Table 2). BMI는 평균 24.9±3.0이었으며, 30 이상의 비만에 해당하는 경우는 3예(4.1%)였다. 흡연의 과거력이 있는 경우는 22명(30.1%)였으나, 18예(24.7%)에서는 수술 1년 이전에 금연을 시행하여 수술 전후에 흡연 중인 경우는 4예(5.5%)였다. 음주의 경우 60예(82.2%)에서는 술을 전혀 마시지 않는다고 하였으며, 월 10회 이상 음주를 즐기는 경우는 나머지 13예(17.8%) 중 7예(9.6%)에서 해당하였다. 또한 음주와 흡연의 과거력이 있는 경우는 모두 남자 환자였다. ASA physical status classification의 기준에 의하면 등급 1과 2에 해당하는 경우가 각각 3명(4.1%), 57명(78.1%)이었고, 3 이상에 해당하는 환자는 13명(17.8%)이었다.

수술 전 CT 영상으로 확인한 Lund-Mackay 점수는 양측성 비부비동염에서 15.0±3.54로, 그 중 비용을 동반한 경우에서는 16.9±2.89로 확인되었으며, 일측성 비부비동염에서는 6.46±2.24로 확인되었다. 수술 전 확인한 SNOT-22 점수는 28.6±8.87이었으며, 비용을 동반한 경우와 비용을 동반하지 않은 경우에서의 점수는 각각 34.8±8.61과 22.8±6.68이었다. 양측성과 일측성에서는 SNOT-22 점수가 33.8±.57과 23.2±7.37로 나타났으며, 초수술과 재수술인 경우에는 28.3±8.91과 31.1±8.38로 확인되었다. 비용의 동반 여부와 양측성 여부는 수술 전 SNOT-22 점수와 관련이 있는 것으로 확인되었으며(p＜0.01), 재수술 여부에 따른 점수 차이는 유의하지 않았다(p=0.96).

부비동 내시경 수술은 68명(93.2%)에서 전신마취 하에 수술을 진행하였고, 나머지 5명(6.8%)은 국소마취로 수술을 시행하였다. 과거 부비동 내시경 수술을 시행받은 경우는 8예(11.0%)였다. 수술의 범위는 수술 전 시행한 CT와 수술 당시 비강 내시경 소견에 따라 결정되었으며, 39예(53.4%)에서 전사골동과 상악동에 대한 수술만 시행되었고 34예(46.6%)는 전두동이나 접형동이 수술 범위에 포함되었다. 수술 시간은 89.1±19.0분이 소요되었다. 항응고제(antiplatelet agent)나 항혈전제(anticoagulant)의 복용 여부에 따라 수술 소요 시간을 확인했을 때 항응고제나 항혈전제를 사용했던 경우에서 85.6±19.6분으로, 사용하지 않았던 경우에서 91.7±18.3분이 소요된 것과 비교했을 때 오히려 유의하게 수술 시간이 짧게 소요된 것으로 나타났다(p＜0.01). 다만 비용종을 동반한 양측성 비부비동염의 경우를 비교했을 때에는 항응고제나 항혈전제를 사용했던 경우와 그렇지 않은 경우의 수술 시간이 각각 97.1±15.4분과 95.3±15.5분으로 항응고제와 항혈전제의 사용 여부가 수술 시간의 증가와 관련이 있는 것으로 확인되었다(p＜0.01).

수술 중 뇌척수액 비루나 경막 파열이 확인된 경우는 없었으며, 수술 이후 감염성 뇌수막염이 발생한 경우도 없었다. 안와 합병증이 발생한 경우도 전혀 없었다. 수술 후 비출혈이 발생하여 응급실에 내원한 경우가 2예(2.7%)였으며, 두 경우 모두 큰 어려움 없이 지혈되었다. 수술 중 대량 출혈이나 수술 후에 발생한 비출혈로 인해 수혈을 필요로 했던 경우는 없었다. 수술 시행 후 2주 이내에 부정맥, 허혈성 심질환, 심허탈이나 심정지, 뇌혈관 질환, 폐렴, 기타 장기 부전이나 사망 등 내과적 합병증의 발생도 전혀 없었다. 수술 후 7개월과 1년 7개월 후에 각각 일과성 허혈 발작(transient ischemic attack)과 자발성 지주막 하 출혈(spontaneous subarachnoid hemorrhage)이 발생하여 본원에서 입원 치료를 시행 받은 경우가 2예 있었으나, 뇌혈관 질환의 발생 시점과 부비동 내시경 수술 사이의 시간 차이가 커서 수술과 직접 관련은 없다고 판단된다.

전제 환자 중에서 수술 후 3개월까지 외래 추적 관찰이 가능했던 63명(86.3%)의 환자를 대상으로 수술 후 3개월에 시행한 SNOT-22 점수를 수술 전과 비교하였으며, 60명(60/63, 95.2%)의 환자가 주관적인 삶의 질의 호전을 보였다(Fig. 1). 점수의 차이는 19.1±6.6이었으며, 비용을 동반한 경우와 동반하지 않는 경우는 22.4±6.6과 16.7±5.7이었다. 양측성과 일측성에서는 수술 전후 SNOT-22 점수의 차이가 19.8±7.12와 18.3±5.83으로 나타났으며, 초수술과 재수술인 경우에는 각각 19.5±6.54와 15.2±8.11로 확인되었다(Fig. 2). 비용의 동반, 양측성 여부, 재수술 여부와 상관없이 수술 전과 수술 후 3개월에 확인한 SNOT-22 점수의 차이는 통계적으로 유의한 것으로 확인되었다(p＜0.02). 7예(7/63, 11.1%)에서 수술 후 재발을 확인하였으며, 이 중에서 2예(2/63, 3.2%)에서 재수술이 시행되었다.

나이가 증가함에 따라 수술의 위험도는 증가한다고 알려져 있으며[11], 특히 70세 이상에서 현저하다는 보고가 있다[12]. 고령의 환자에서 수술에 따른 사망률과 이환율의 증가는 노화 자체가 독립적인 위험 요소이지만[11], 동반하고 있는 다양환 질환과 이로 인해 함께 복용하는 약제와도 관련이 있다[13]. Turrentine 등[12]은 수술 전 고혈압과 호흡 곤란 증상이 있었던 경우, 수술 전 수혈을 받거나 체중 감소가 있었던 경우, 응급 수술인 경우가 고령에서 수술 위험도를 증가시킬 수 있는 위험 요소이며, 수술 시간과 ASA physical status classification에 따른 신체상태분류는 전 연령에서 수술 위험도와 관련 있는 요소라고 하였다.

본 연구에서는 부비동 내시경 수술을 시행받은 70세 이상의 환자들 중 대부분이(93.2%) 한 가지 이상의 동반 질환을 가지고 있었으며, 다수에서(79.5%) 여러 종류의 약제를 복용하고 있었다. 가장 사용 빈도가 높은(64.4%) 항고혈압 약제의 경우 약제 간 상호 작용이나, 전신 마취에서 사용하는 약제들과 상호 작용으로 인해 서맥(bradycardia)이나 혈압의 저하, 심부전 등의 문제를 일으키는 경우도 있다고 알려져 있다[13]. 안지오텐신 전환 효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor)나 안지오텐신 II 수용체 차단제(angiotensin II receptor blocker)의 경우 기관 삽관 후 즉각적인 혈압의 저하를 유발할 수 있고[14], 베타 차단제(beta-blocker)는 프로포폴(propofol)과 상호 작용으로 심한 서맥이나 심정지를 유발할 수 있으며[15], 칼슘 통로 차단제(calcium channel blocker)는 베타 차단제와 상호 작용으로 심한 서맥이 발생할 수 있다고 한다[16]. 다만 이러한 상호 작용을 고려하여 평소에 사용 중이었던 항고혈압 약제를 수술 전후에 중단하는 것은 권유되지 않는다[13]. 본 연구에서는 수술 중 출혈 경향을 증가시킬 수 있는 항응고제와 항혈전제의 사용 빈도도 적지 않았다(42.5%). 수술 전후 항응고제나 항혈전제의 중단에 대해서는 명확한 기준이 없다. 일반적으로 수술 1주 전부터 수술 이후 출혈의 위험성이 현저하게 감소하는 시기까지 투약을 중단하는 것으로 알려져 있으며, 본 연구에서는 수술 1주 전부터 수술 2일 후까지 항응고제나 항혈전제를 중단하였다. Devereaux 등[17]은 비심장 수술(noncardiac surgery)에서 수술 전후 아스피린(aspirin)의 사용이 사망률이나 심근 경색의 위험도를 감소시키지 못하고 오히려 수술 중 출혈의 위험도를 증가시킨다고 하였다. 하지만 Columbo 등[18]은 항응고제의 투여가 필요한 환자의 비심장 수술에서 항응고제를 유지하는 것이 오히려 더 안전하다고 하였다. 경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention)을 시행받은 병력이 있는 환자의 경우 비심장 수술에서 아스피린을 유지하는 것이 출혈 경향의 증가와 항응고제의 사용에 따른 사망률이나 심근 경색의 발생 빈도 감소를 비교했을 때 더 이득이 크다는 보고도 있었다[19]. 본 연구에서는 항응고제나 항혈전제의 사용에 따른 수술 소요 시간의 차이를 확인하였는데, 오히려 항응고제나 항혈전제를 사용했던 경우에서 수술 소요 시간이 더 짧은 것으로 나타났다. 다만 비용종을 동반한 양측성 비부비동염의 경우에는 수술 전 항응고제나 항혈전제의 사용 여부가 수술 시간의 증가와 관련이 있는 것으로 확인되었다. 소화기내시경을 통해 시행되는 시술의 경우에는 출혈 위험도에 따라 고위험군과 저위험군으로 분류하여 시술 전후 항응고제나 항혈전제의 유지 여부를 결정하는 시도가 있었다[20]. 부비동 내시경 수술의 경우 비강이 좁고 해부학적 구조가 복잡하여 대량 출혈이 발생할 경우 수술 시야를 확보하기 어렵고, 안와나 뇌 기저부의 손상 위험성이 있어 항응고제나 항혈전제를 수술 전후에 중단하는 것이 바람직하겠으나, 심혈관계 질환을 동반한 고령의 환자에서는 부비동 내시경 수술을 시행할 때 비부비동염의 심한 정도와 수술 범위 등을 고려하여 수술 중 항응고제와 항혈전제의 유지 여부에 따른 이득과 위험도를 평가하는 연구가 필요하다고 생각된다. 우리 나라의 경우 한약(herbal medication)의 빈도가 높다는 점도 고려해야 한다. 마늘(garlic)의 섭취는 출혈 경향을 증가 시킬 수 있다고 하며, 한약제에서 사용 빈도가 높은 마황(ephedra)은 수술 중 심근 경색이나 허혈성 뇌혈관 질환의 위험성을 증가시킬 수 있다고 한다. 인삼(ginseng)도 혈당을 낮추는 효과가 있으며, 수술 중 출혈 경향을 증가시킬 수 있다는 보고가 있어 주의가 필요하다[21].

저혈압 마취(hypotensive anesthesia)가 부비동 내시경 수술에서 출혈을 의미 있게 감소시켜 수술 시야의 개선에 도움을 주는 것으로 알려져 있으며, 건강한 정상 성인의 경우 평균 동맥압(mean arterial pressure, MAP)을 60 mm Hg 이상으로 유지하면 안전하다는 보고가 있었다[22]. 그러나 고령의 환자, 특이 심혈관계 질환의 과거력을 가지고 있는 환자의 경우에서는 저혈압 마취를 시행하고자 할 때 안전한 MAP 범위에 대한 연구가 없으며, 기존에 복용 중인 약제가 혈압에 영향을 줄 수 있어 수술 중 적절한 마취 심도를 유지하는 데 어려움이 있다.

본 연구의 경우 70세 이상의 환자에서 부비동 내시경 수술을 시행한 후 내과적 합병증은 전혀 나타나지 않은 것으로 나타났다. 대상이 된 환자들에서 동반 질환이나 항혈전제나 항응고제의 사용 빈도가 낮지 않고, 수술 전 CT 영상을 통해 확인한 Lund-Mackay 점수나 SNOT-22 점수를 통해 확인한 삶의 질 척도도 비교적 높았으며, 절반 정도의(46.6%) 환자에서 접형동이나 전두동이 수술 범위에 포함되어 있어, 연구 대상 선정의 편향성으로 결과가 과소 평가되었을 가능성은 높지 않다고 판단된다. 다만 연구 대상에서 BMI의 평균이 24.9±3.0으로 비만의 빈도가 높지 않고(4.1%), 흡연이나 음주를 즐기는 빈도도 낮은 점을 고려했을 때, 70세 이상에서 부비동 내시경 수술을 비응급으로 시행 받는 환자들은 비록 동반 질환을 갖고 있더라도 건강에 대한 관심이 높고 건강을 지키기 위한 노력을 유지하는 경우가 많다고 가정해 볼 수 있겠다. 따라서 70세 이상의 고령 환자에서 부비동 내시경 수술의 위험도를 정확하게 확인하기 위해서는, 만성 부비동염으로 수술이 필요하다고 판단되는 환자들에서 실제 수술이 시행된 경우와 그렇지 못한 경우를 모두 포함하여 전향적으로 연구하는 것이 필요하겠다. 본원에서는 수술이 필요한 환자에서 내과적 질환의 과거력를 포함하여 주요 심혈관계 합병증을 예측할 수 있는 위험 인자를 확인하여(revised cardiac risk index) [23] 내과 협진을 진행하며, 심장 내과의 경우 심장 기능 분류(cardiac functional status)를 고려하여[24] 경흉부 심초음파 검사 등의 추가 검사를 시행하여 수술 가능 여부 및 위험도를 평가하고 있다. 수술 시간도 수술 위험도에 영향을 주는 주요 요소인데[12], 부비동 내시경 수술은 술기에 익숙한 비과 의사에 의해 시행될 경우 정형외과나 외과에서 시행되는 주요 수술에 비해 비교적 빠른 시간에 이루어질 수 있어 수술의 위험도가 상대적으로 낮다고 판단되며, 본 연구에서도 평균 수술 시간은 89.1±19.0분으로 확인되었다.

수술 합병증의 경우 Ramadan 등[8]은 65세 이상의 환자에서 그보다 젊은 환자군과 비교했을 때 부비동 내시경 수술의 합병증이 높다고(21.7% vs. 12.8%) 하였다. Jiang 등[9]도 65세 이상의 환자에서 젊은 환자군과 비교했을 때, 수술 결과는 유사했으나 합병증의 빈도는 더 높았다고(15.2% vs. 9.5%) 보고하였다. 본 연구는 연령 별 대조군을 설정하지 않은 관찰 연구라는 한계가 있으나, 이전의 두 연구와 비교했을 때 수술 합병증의 빈도가 매우 낮아(2.7%) 의미가 있다고 생각된다. 이전 연구가 2001년과 2004년에 시행되어, 그 동안 부비동 내시경 수술의 술기가 크게 발전되었다고 추정해볼 수도 있겠다. 하지만 저자들은 수술 합병증의 경우 연령 자체보다는 비부비동의 해부학적 구조의 복잡성, 재수술 여부, 동반된 비용의 심한 정도, 수술 중 출혈량이 좀 더 관련 높은 위험 요소라고 판단하여, 향후 이러한 요소들을 고려한 연령 별 대조군 연구가 필요하다고 생각한다.

고령에서의 부비동 내시경 수술은 상대적으로 재발률이 낮고 젊은 환자군과 비교했을 때 유의하게 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있으며[3], 본 연구에서도 대부분의 경우에서 수술 후 주관적 삶의 질 척도의 호전을 보였다. Alaka¨rppa¨ 등[25]은 평균 연령이 39세(28~50세)이고 부비동 내시경 수술을 시행받은 84명의 환자를 대상으로 시행한 연구에서 수술 전과 수술 후 12개월에 시행한 SNOT-22 점수는 각각 35.1±19.2와 19.3±14.3으로 평균 18.0점의 호전을 보고한 바 있다. 부비동 내시경 수술을 시행 받은 18세 이상의 122명의 환자에 대한 연구에서도 수술 전과 수술 후 6개월의 SNOT-22 점수는 각각 51.8(48.7~55.0)과 33.0(29.2~36.8)로 나타났다[26]. 추적 관찰 기간의 차이는 있으나 본 연구에서 확인된 70세 이상 고령 환자들의 수술 전후 증상 개선 정도는 청장년층을 대상으로 한 다른 연구에서의 결과와 큰 차이가 없음을 확인할 수 있었다. 호전이 없었던 3예에서, 1예의 경우 호전되지 않는 우측 안면통을 주소로 내원한 환자에서 수술 전 CT 영상을 시행하여 좌측 상악동 내부의 진균구와 우측 상악동 내의 단순 연부조직 음영이 확인되었던 경우였다. 증상과 영상 소견이 일치하지 않았으나, 환자가 강력히 수술을 원하였고 양측 모두 만성 비부비동염 소견이 있어 양측 부비동 내시경 수술이 시행되었으며, 우측 안면통은 호전되지 않았다. 나머지 2예의 경우 Child-Pugh class B의 간경화증을 가지고 있으며 비용을 동반한 양측 비부비동염 환자에서 수술 후 부비동염이 주기적으로 재발하는 경우와, 비용을 동반하지 않은 일측성 비부비동염에서 수술 후 비내시경 소견은 양호하였으나 후비루감을 지속적으로 호소하는 경우였다.

만성 비부비동염은 고령에서도 빈도가 높고 삶의 질에 많은 영향을 주는 질환으로, 항생제나 비강 세척, 국소 스테로이드의 충분한 투여에도 반응을 보이지 않는다면 부비동 내시경 수술이 도움이 될 수 있다. 고령에서는 동반 질환의 빈도가 높고 이로 인해 함께 복용 중인 약물이 많아, 수술에 영향을 줄 수 있는 위험 요소에 대해 수술 전에 충분히 평가하는 것이 중요하겠다. 수술 합병증이 단순히 고령 환자에서 젊은 환자들에 비해 높은 것은 아니라고 판단되며, 이에 대해서는 재수술 여부, 해부학적 구조의 복잡성, 전신 상태, 질환 자체의 심한 정도, 비용의 존재와 호산구성 용종 여부 및 수술 중 출혈량과 같은 요소들을 고려한 연령군별 전향적인 대조 연구가 필요하다고 생각된다.