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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 62(8); 2019 > Article

Review

문 1. 만성 비부비동염(chronic rhinosinuysitis, CRS)에 대한 설명으로 다음 중 옳지 않은 것은?

① 우리나라의 경우 비폴립이 동반된 경우가 그렇지 않은 만성 비부비동염보다 더 2배 이상 많다.
② 비폴립이 동반되는 만성 비부비동염의 경우 증상이 더 심하고, 치료도 어렵다.
③ 표현형(phenotype)이란 “기저 병태생리와 직접적인 연관 없이 유전자형과 환경과의 상호 작용으로 인해 나타나는 임상적으로 관찰이 가능한 특징”으로 정의된다.
④ 내재형(endotype)에 따른 분류를 할 수 있으며 이는 “독특한 병태생리 유전학적 기전에 따른 구분”을 말한다.
⑤ 만성 비부비동염의 비슷한 표현형의 경우라도 치료 반응은 서로 다를 수 있다.

문 2. 비폴립(nasal polyp)을 동반한 만성 비부비동염(CRSwNP)에 대한 설명으로 다음 중 옳은 것을 고르시오.

① 서양형 비폴립에서는 비호산구성 비폴립(noneosinophilic CRSwNP)이 흔하다.
② 동아시아 지역의 경우 CRSwNP에서 약 85% 이상 조직 내 호산구 침윤을 확인할 수 있다.
③ 비호산구성 비폴립(noneosinophilic CRSwNP)의 경우 glucocorticoid에 잘 반응을 한다.
④ 호중구(neutrophil)의 침윤이 많은 경우 glucocorticoid에 대한 반응이 낮다.
⑤ 호산구성 비폴립(eosinophilic CRSwNP)의 경우 수술 후 재발이 적어 예후가 더 좋다.

문 3. 다음 제시된 싸이토카인(cytokine) 중 호산구를 조직 내로 모집하는 역할을 하고, 단일클론항체(monoclonal antibody)인 reslizumab에 대한 반응을 예측할 수 있는 인자로 알려진 제 2형 싸이토카인(type 2 cytokine)인 것을 고르시오.

① IL-1
② IL-3
③ IL-5
④ TGF beta 1
⑤ Periostin

문 4. 만성 비부비동염과 관련된 바이오마커(Biomarker)에 대한 설명으로 옳지 않은 것을 고르시오.

① JESREC score는 CT 소견, 혈중 호산구 비율, 천식 유무, NSAID 과민성을 평가한다.
② 비분비물은 비교적 채취하기가 용이하고, 관찰되는 싸이토카인 수치도 조직 내 정도와 비교적 잘 일치한다.
③ 비부비강 점막 조직를 통해 조직 내 염증세포의 구성, 특징, 싸이토카인의 발현 정도를 측정할 수 있다.
④ 호기산화질소 측정은 비침습적이고 간단하고 빠르게 검사할 수 있어 현재 가장 정확한 만성 비부비동염의 마커로 폭넓게 활용되고 있다.
⑤ 말초혈액 검사는 비강조직을 대변하는 데에 한계가 있다.

Otology

문 1. 다음 청성뇌간반응검사(Auditory brainstem response, ABR)에 대한 설명 중 틀린 것은?

① 음 자극 후 1~10 msec 사이의 전기적 반응을 기록하는 검사이다.
② 후미로성 병변을 확인하는 데 유용한 검사법이다.
③ I파의 절대 잠복기가 돌발성 난청의 예후에 관련된다고 알려져 있다.
④ 돌발성 난청 환자중 ABR 검사상 정상 소견을 보이는 경우 치료 반응이 더 낮다.
⑤ 자극음의 크기가 커질수록 파형의 잠복기는 짧아진다.

문 2. 다음 청성뇌간반응검사에서 각 파형이 나타내는 해부학적 구조가 아닌 것은

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① I파 - 청신경의 말단부(distal cochlear nerve)
② II파 - 청신경의 근위부(proximal cochlear nerve)
③ III파 - 와우핵(cochlear nucleus)
④ IV파 - 하올리브핵(inferior olivary complex)
⑤ V파 - 외측 융대(lateral lemniscus)

Rhinology

문 1. 소아 수면호흡 장애에 관한 설명 중 맞지 않는 것은?

① 소아 폐쇄성 수면무호흡증은 전체 소아 인구의 1~3%에서 나타난다.
② 치료하지 않을 경우 성장 장애, 심혈관계 질환, 학습 및 행동 장애 등의 후유증이 발생할 수 있다.
③ 소아에서 가장 중요한 폐쇄성 수면무호흡증의 원인은 설 편도와 아데노이드의 비대이다.
④ 소아에서 증상과 함께 수면다원검사 결과 무호흡-저호흡 지수가 1 이상인 경우 폐쇄성 수면무호흡증으로 진단할 수 있다.
⑤ PCO2가 50 mm Hg를 초과한 상태로 총 수면 시간의 25%를 초과하여 지속된 경우 저환기증으로 판독할 수 있다.

문 2. 소아 수면호흡 장애 치료로 맞는 내용은?

① 편도 및 아데노이드 절제술보다 양압기가 일차적인 치료 방법이다.
② 비대한 편도 및 아데노이드를 감소시키기 위한 약물치료가 우선 시행되어야 한다.
③ 편도 및 아데노이드 절제술은 미국과 우리나라에서 소아를 대상으로 가장 많이 이루어지는 이비인후과 수술이다.
④ 악안면 골격이상, 신경근육계 질환이 동반된 경우 수술보다는 급속 상악골 확장이 효과적이다.
⑤ 체중 감소는 크게 의미가 없는 치료 방법이다.

Head and Neck

문 1. 악하선 타석증의 위치에 대한 다음 설명 중 가장 옳은 것은?

① 악하선의 타석은 원위부에서 53%로 가장 많이 발생한다.
② 근위부/문(hilum)에는 10% 이내로 발생한다.
③ 타석의 위치에 따른 예후의 차이는 없다.
④ 타석의 위치에 따라 치료 방법의 차이가 없다.
⑤ 타액선의 실질 내에도 드물게 타석이 발생할 수 있다.

문 2. 악하선 타석증의 진단에 적합한 검사로 가장 거리가 먼 것은 ?

① 초음파(ultrasonography)
② 전산화단층촬영(neck CT)
③ 타액선 조영술(sialography)
④ 타액선 스캔(salivary scan)
⑤ 자기공명영상(MR sialography)

정답 및 해설

Review

문 1. 답 ①
해 설 ① 우리나라의 경우 비용종이 동반된 만성 비부비동염 경우는 비부비동염의 전체 인구 중에서 약 2.6% 이지만, 동반되지 않은 경우가 약 8.4%으로, 동반되지 않은 경우가 더 흔하다고 알려져 있다.
② CRSwNP의 경우 치료가 더 어려우며 약물과 수술적 치료를 하더라고 환자들이 느끼는 증상도 더 심하다.
③ 만성 비부비동의 분류는 표현형과 내재형에 따라 구분될 수 있다. 표현형에 따른 분류는 “기저 병태생리와 직접적인 연관 없이 유전자형과 환경과의 상호 작용으로 인해 나타나는 임상적으로 관찰이 가능한 특징들에 의한 구분”으로 정의할 수 있다.
④ 내재형에 따른 분류는 “독특한 병태생리 유전학적 기전에 따른 구분”으로 정의할 수 있다.
⑤ 똑같은 CRSwNP 환자라고 하더라고 어떤 환자는 수술 및 약물 치료에 잘 반응을 하는 반면, 다른 어떤 환자는 수술적 치료와 약물 치료를 하더라도 반응하지 않거나 재발하는 경우가 있어 CRSwNP 안에서도 여러 가지 다양한 임상양상을 보이고 있다.
문 2. 답 ④
해 설 ① 서양에서는 80% 이상의 CRSwNP에서 조직 내 호산구 침윤(tissue eosinophilia)을 보인다.
② 우리나라를 비롯한 중국, 일본 등 동아시아에서의 CRSwNP에서는 약 50% 정도에서만 조직 내 호산구 침윤을 보이는 것으로 알려져 있다.
③ 호산구성 비폴립(eosinophilic CRSwNP, eCRSwNP)의 경우 glucocorticoid에 잘 반응을 하는 것으로 알려져 있다.
④ 호산구의 침윤을 보이지 않은 비호산구성 비폴립(noneosinophilic CRSwNP, non-CRSwNP)의 경우, 특히 호중구(neutrophil)의 침윤이 많은 경우에는 glucocorticoid에 대한 반응이 낮은 것으로 알려져 있다.
⑤ 호산구성 비폴립이 있는 만성비부비동염의 경우가 glucocorticoid에 대한 반응이 높지만, 반대로 임상적으로 천식이 동반이 잘된다거나 수술 후 재발이 더 흔하게 일어나기 때문에, 일반적으로 예후가 더 좋지 않다.
문 3. 답 ③
해 설 예전에는 Th2 세포에서 발현 및 분비되는 것으로 알려진 IL-4, IL-5, IL-13 과 같은 전통적 Th2 싸이토카인의 분비가 비폴립에서 증가 되어있기 때문에, 이는 Th2가 중추가 되는 acquired immune response에 의해서만 생기는지 알았다. 하지만 비폴립 내에서 Th2 세포뿐만 아니라 innate lymphoid cell type 2(ILC2)라는 세포가 발견이 되었고, 이 세포에는 상피세포에서 분비된 싸이토카인(TSLP, IL-25, IL-33) 등에 의해 자극되어 생성되는 것으로 알려지면서 IL-4, IL-15, IL-13 등은 Th2 싸이토카인 보다는 제 2형 싸이토카인(type 2 cytokine)으로 불려지기 시작하였고, 이들이 호산구성 비폴립(eCRSwNP)를 특징짓는 중추적인 바이오마커로 알려져 있다. IL-5는 호산구를 조직 내로 모집하는(recruitment) 가장 중요한 역할을 하는 싸이토카인 중 하나이며, CRSwNP에서 호산구의 침윤을 결정짓는 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 비즙에서 측정된 IL-5는 reslizumab에 대한 반응을 예측할 수 있는 것으로 알려져 있다.
문 4. 답 ④
해 설 ① JESREC score는 ① CT에서의 ethmoid/maxillary ratio, ② 혈중 호산구 비율, ③ 천식 유무, ④ aspirin을 비롯한 NSAID에 대한 과민성 유무에 따라 수술 후 질환의 재발 위험도를 기반으로 하는 scoring system으로 점수에 따라 non-ECRS(eosinophilic CRS), mild ECRS, moderate ECRS, severe ECRS 로 구분할 수 있다.
② 일반적으로 바이오마커는 비분비물, 비강 조직 검사, 호기 산화질소, 말초혈액 등을 채취하여 얻을 수 있다. 비분비물은 비교적 채취하기가 용이하고, 관찰되는 싸이토카인 수치도 조직 내 발현 정도와 비교적 잘 일치하는 것으로 알려져 있다.
③ 비 조직검사를 통해서는 조직 내 염증(inflammation)을 나타내는 각각의 구조적 특징, 염증세포의 구성, 조직 내 싸이토카인의 발현 정도를 비교적 더 구체적이면서 정확하게 측정할 수 있다.
④ 호기 산화질소의 측정은 가장 비침습적이며, 간단하고 빠르게 검사를 시행할 수 있는 방법으로 천식에서 내재형을 구별하는 데에 현재 사용되고 있지만 CRSwNP에서의 활용은 아직은 잘 밝혀지지 않은 상태이다.
⑤ 말초혈액에서의 싸이토카인 혹은 호산구(eosinophil), 특정 림프구(lymphocyte)와 같은 세포를 측정하는 것은 비강조직을 대변하는 데에는 한계가 있지만 현재까지 임상적으로 가장 현실적이고, 경제적인 검사 방법이라 할 수 있다.

Otology

문 1. 답 ④
해 설 ABR 검사상 비정상 소견을 보이는 환자에서 더 낮은 자연회복률 및 스테로이드 치료에 더 낮은 치료반응을 보인다.
문 2. 답 ④
해 설 IV파는 상올리브핵(superior olivary complex)에서 나오는 신호이다.

Rhinology

문 1. 답 ③
해 설 소아에서 가장 중요한 폐쇄성 수면무호흡증의 원인은 구개 편도와 아데노이드의 비대이다.
참고문헌: Comparison of the postoperative outcome for pediatric OSA according to the type of the tonsillectomy.
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2019;62(8)
이비인후과학(비과), 대한이비인후과학회편, 군자출판사;2018. p.638
문 2. 답 ③
해 설 소아에서 가장 중요한 폐쇄성 수면무호흡증의 원인은 구개 편도와 아데노이드의 비대이므로 다른 질환이 없는 폐쇄성 수면무호흡증 환아에서 편도 및 아데노이드 절제술은 일차적인 치료 방법이다. 구개 편도 및 아데노이드 절제술은 미국과 우리나라에서 소아를 대상으로 가장 많이 이루어지는 이비인후과 수술이다. 외형상 얼굴 중앙 1/3 부분의 발육부전과 함께 구강 내 검사에서 경구개가 좁은 경우 급속 상악골 확장이 효과적일 수 있다. 체중 감소도 부가적으로 도움이 될 수 있다.
참고문헌: Comparison of the postoperative outcome for pediatric OSA according to the type of the tonsillectomy.
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2019;62(8)
이비인후과학(비과), 대한이비인후과학회편, 군자출판사;2018. p.639-640

Head and Neck

문 1. 답 ⑤
해 설 특히 악하선의 타석은 원위부에서 37%, 근위부/문(hilum)에서 53%, 실질 내에서 10%가 발생하는 것으로 보고되고 있다.
타석의 위치는 치료 방법을 결정하고 예후를 예측하는 데에 있어서 매우 중요한 요소이다.
문 2. 답 ④
해 설 단순 촬영술, 초음파, 전산화단층촬영, 타액선 조영술, 자기공명영상
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