Address for correspondence : Sung Wan Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea
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서     론

   폐쇄성 수면 무호흡증은 일반인구의 약 2~26%에서 발생하는 비교적 흔한 질환이다.¹⁾ 수년 동안 반복적인 상기도의 부분 혹은 전체 폐쇄로 무호흡과 저호흡이 일어나며 그로 인한 수면분절과 주간 수면 과다증을 나타내며 자율신경계의 자극으로 고혈압 등을 유발할 수 있다.²⁾ 수면무호흡증의 진단은 임상 증상만 가지고 진단을 하기보다는 먼저 자세한 병력 청취와 신체검사를 통하여 수면무호흡증의 증상과 소인 및 위험인자가 있는지 확인해야 하며, 표준수면다원검사를 통하여 폐쇄성 수면호흡이상의 유무와 정도를 평가할 수 있으며 현재 가장 객관적이고 신뢰성 있는 검사로 인정되고 있다.³⁾ 하지만 표준수면다원검사는 시행이 복잡하고 인력과 비용이 많이 든다는 단점을 지니고 있다.^4,5) 따라서 임상적으로 수면무호흡증이 의심되는 환자들에 대한 선별검사로서 비용이 적게 들면서 객관적이며 임상결정에 도움을 주는 다양한 설문지들에 대한 관심이 증가하였다.²⁾ 하지만 국내에서는 SF-36을 통한 삶의 질과 수면다원검사 간의 상관관계에 대한 연구 이외에 설문지를 통한 선별검사에 관한 연구는 이루어져 있지 않다.⁶⁾
   이에 저자들은 Berlin 설문과 STOP 설문을 통하여 이 설문들의 한국에서의 선별검사로서의 유용성에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2009년 6월부터 2010년 2월까지 본 병원 이비인후과 수면 클리닉을 방문하여 수면 다원 검사를 시행한 환자 중 Berlin 설문과 STOP 설문을 시행한 환자 106명을 대상으로 하였다. 

방  법

Berlin 설문
   1996년 독일 베를린에서 120명의 수면전문의들에 의해 만들어진 설문지로서⁷⁾ 수면 행동과 각성시 수면과 피로도, 비만과 고혈압에 대한 항목으로 구성되어 있다(Fig. 1). 총 3개의 카테고리로 이루어져 있으며 첫 번째 카테고리는 수면행동에 대한 항목으로 구성되어 있으며 카테고리 내의 총 점수가 2점 이상이면 양성으로 판정한다. 두 번째 카테고리는 각성시 수면과 피로도에 대한 항목으로 구성되어 있고 카테고리 내의 총 점수가 2점 이상이면 양성으로 판정한다. 세 번째 카테고리는 혈압과 BMI에 관련된 질문으로 혈압이 높거나 BMI가 높을경우 양성으로 판정된다. 총 3개의 카테고리 중 2개 이상의 카테고리에서 양성을 보일 경우 고위험군으로 분류하게 된다. 

STOP 설문지
   2008년 Department of Anesthesia, Department of Psychiatry, University of Toronto에서 만들어진 설문지로서⁸⁾ 코골이(snoring), 주간 피로도(tiredness during daytime), 객관적 무호흡(observed apnea), 고혈압(high blood pressure)의 4가지 항목으로 구성되어 있다(Fig. 2). 4가지 항목 중 2가지 이상에서 양성인 경우 고위험군으로 분류하게 된다. 

표준수면다원검사
   수면다원검사(Embla S7000 recording system, Denver, CR, USA)는 모든 환자들을 대상으로 병원에서 하룻밤 동안 시행하였다. 표준검사항목으로는 뇌파검사, 안전도, 턱과 경골전부의 근전도, 심전도, 비강 및 구강의 공기의 흐름, 흉부 및 복부의 움직임, 동맥혈 산소포화도, 수면시의 자세 등을 검사하였다. 무호흡은 10초 이상 동안 기류가 90% 이상 소실된 경우로 정의하였으며, 저호흡은 10초 이상 동안 산소포화도가 3% 이상 떨어지면서 기류가 50% 이상 감소되는 것으로 정의하였다. 무호흡-저호흡지수(apnea/hypopnea index, AHI)는 시간당 발생한 무호흡지수(apnea index, AI)와 저호흡지수(hypopnea index, HI)의 합으로 정의하였으며, AHI 5 이상 15 미만인 경우를 경도, AHI 15 이상 30 미만인 경우를 중등도, AHI 30 이상인 경우를 중증 수면무호흡으로 분류하였다.

통계분석
   Berlin 및 STOP 설문지와 수면 다원 검사에서 무호흡-저호흡 지수가 5, 15, 30 이상에 대한 각각의 민감도, 특이도, 양성 예측도, 음성 예측도를 통계분석 하였다.
   Berlin 및 STOP 설문지와 수면다원검사의 각 변수와의 상관성은 Spearman 상관분석(Spearman correlation analysis)을 이용하여 분석하였으며 통계적 유의 수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

연구대상의 특성
   수면 클리닉을 방문하여 수면다원검사를 시행한 환자 중 Berlin 설문과 STOP 설문을 시행한 환자 106명의 평균 나이는 44.15±15.43세였으며 남자가 90명 여자가 16명이었다. 평균 체중은 72.05±14.09 kg, 평균 키는 167.80±11.18로 BMI는 25.39±3.63이었으며 평균 Epworth Sleepiness Scale(ESS)는 10.56±4.88로 나타났다(Table 1). 환자를 중증도에 따라 나누었을 때 정상 17명, 경도 89명, 중등도 71명, 중증 40명의 분포를 보였다.

Berlin 설문의 분석 
   Berlin 설문 결과상 고위험군은 71명, 저위험군은 35명으로 나타났다(Table 2). 수면다원 검사결과 중 무호흡-저호흡 지수 5, 15, 30을 기준으로 하였을 때 민감도는 각각 69%, 72%, 78%로 나타났으며 특이도는 41%, 43%, 39%로 나타났다. 양성 예측도는 각각 0.86, 0.72, 0.43이었으며 음성 예측도는 0.2, 0.43, 0.74이었다(Table 3). 
   무호흡-저호흡 지수와 Berlin 설문의 점수와의 상관 관계는 상관계수 0.387이며 통계적으로 유의한 결과를 보였다(Fig. 3).

STOP 설문의 분석 
   STOP 설문 결과에서 고위험군은 97명, 저위험군은 9명 이었다(Table 4). 수면다원 검사결과 중 무호흡-저호흡 지수 5, 15, 30을 기준으로 하였을 때 민감도는 각각 97%, 97%, 98%로 나타났으며 특이도는 35%, 20%, 12%로 나타났다. 양성 예측도는 각각 0.89, 0.71, 0.40이었으며 음성 예측도는 0.67, 0.78, 0.89이었다(Table 5). 
   무호흡-저호흡 지수와 STOP 설문의 점수와의 상관 관계는 상관계수 0.543이며 통계적으로 유의한 결과를 보였다(Fig. 4).

고     찰

   폐쇄성 수면 무호흡증은 집중력 및 인지 기능의 저하, 주간 두통이나 고혈압, 부정맥, 야간 심허혈, 심근경색, 뇌졸중 등의 뇌-심혈관계 질환과 연관성이 있으며^9,10) 30세 이상 남자의 4%, 여자의 2%에서 관찰되는 매우 흔한 질환이다.¹¹⁾ 폐쇄성 수면무호흡증의 진단에는 현재 병력, 신체검사, 영상검사, 수면다원검사 등이 이용되며 그 중 수면다원검사가 수면무호흡증의 중증도의 결정과 기능적 이상을 발견하는데 가장 표준의 검사로 알려져 있다.³⁾ 하지만 표준수면다원검사는 비용 면에서 접근성이 떨어지며 환자 수에 비해 장비의 수가 제한되어 검사를 받기까지 예약기간이 길며 시간과 비용이 많이 들어 다수의 잠재적 환자들의 진단이 늦어지는 문제점이 있다.¹²⁾ 따라서 임상적으로 수면무호흡증이 의심되는 환자들에 대한 선별검사로서 비용이 적게 들면서 객관적이며 임상결정에 도움을 주는 다양한 설문지들에 대한 관심이 증가하였다.²⁾
   국내에서 이루어진 설문지와 수면 무호흡증간의 관계에 대한 연구는 미미하다. 기존 연구에서 신체적, 감정적 및 사회적 안녕을 반영하는 SF-36의 모든 항목은 정상군에 비해 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 낮은 점수를 보였으나, 수면다원검사 항목과 비교하였을 때 설문의 점수들과 무호흡-저호흡 지수 등의 항목들과는 연관성이 없었다.¹³⁾ 또한 수면무호흡 증 환자들을 대상으로 Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI), Epworth Sleepiness scale(ESS), Stanford Sleepiness Scale(SSS), Insomnia Severity Index(ISI), Korea-Beck Depression Inventory(K-BDI) 등의 설문을 시행한 연구에서는 설문점수와 수면다원검사간에 상관계수가 높지 않아 의미를 두기 어려웠다.¹⁴⁾ 또한 이러한 연구는 수면다원검사와 설문과의 연관성이나 증상과의 연관성만을 분석하였을 뿐 설문의 선별검사로서의 역할에 대한 연구는 이루어져 있지 않았다. 
   Berlin 설문은 1996년 독일에서 미국과 독일수면 전문의 120명이 만든 설문으로서 1999년 Nikolaus, Netzer 등에 의해 수면 무호흡환자에 대한 선별검사로서 연구되었다.⁷⁾ 이 연구에서는 총 100명의 환자들을 대상으로 하였으며 AHI 5, 15, 30을 기준으로 하였을 때 민감도는 각각 86%, 54%, 17%를 보였으며 특이도는 77%, 97%, 97%를 보여 AHI 5를 기준으로 할 때의 수면 무호흡증에 대해서만 만족할 만한 선별검사 결과를 보였다. 하지만 본 연구에서는 AHI 5, 15, 30을 기준으로 하였을 때 민감도는 각각 69%, 72%, 78%로 나타나 AHI가 높아 질수록 민감도가 증가하는 경향을 보였으며 반대로 특이도는 41%, 43%, 39%로 점점 감소하는 경향을 보였다. 이와 같은 차이를 보이는 것은 Nikolaus 등에 의한 연구는 이동식 수면다원검사를 사용했기 때문에 정식 수면다원검사에 비해 오차가 있었을 것으로 생각되며 본 연구에서는 수면센터를 방문한 환자를 대상으로 하였기 때문에 조금 더 높은 민감도를 보였지만 특이도는 만족할만한 결과를 보이지 못한 것으로 생각된다. 
   STOP 설문은 2008년 Department of Anesthesia, Department of Psychiatry, University of Toronto에서 만들어졌으며 코골이(snoring), 주간 피로도(tiredness during daytime), 객관적 무호흡(observed apnea), 고혈압(high blood pressure)의 4가지 항목에 대하여 예/아니오로 대답하는 비교적 편하고 쉬운 설문이다. Frances 등⁸⁾에 의한 연구에서는 2,467명의 환자들을 대상으로 STOP 설문을 시행하였고 이 중 27.5%가 고위험군으로 분류되었으며 수면다원검사를 시행한 환자는 211명이었다. AHI 5, 15, 30을 기준으로 하였을 때 각각 65.6%, 74.3%, 79.5%의 민감도를 보여 중등도 이상의 수면 무호흡 환자를 감별하는 데 유용하다고 하였으며, 체질량 지수, 나이, 목둘레와 성별을 포함시키면 좀 더 높은 민감도를 구할 수 있다고 보고하였다. 본 연구에서는 AHI 5, 15, 30을 기준으로 하였을 때 민감도는 각각 97%, 97%, 98%로 만족할만한 민감도를 보였으며 음성 예측도는 0.67, 0.78, 0.89로 특히 AHI 15 이상일 때 음성 예측도가 의미 있게 증가하여 중등도 이상의 수면 무호흡증 환자를 감별하는 데 유용할 것으로 생각되었다. 
   좋은 선별검사는 사용하기 쉬워 높은 응답률을 보여야 하며 높은 민감도와 비교적 만족할 만한 특이도, 음성 예측도, 양성 예측도를 보여야 한다. Berlin 설문은 다지선다의 11문항으로 이루어져 있고 STOP 설문은 이지선다의 4문항으로 이루어져 있어 그 사용성과 편리성은 STOP 설문이 뛰어나다. 또한 민감도도 경도, 중등도, 중증 기준 모두에서 STOP 설문에서 비교적 더 높게 나타났으며 중등도 이상의 환자를 감별하는 것도 STOP 설문이 좀 더 좋게 나타나 한국에서 수면 무호흡 환자를 선별하는 데 있어서 STOP 설문이 좀 더 적절할 것으로 생각된다.
   또한 Berlin 설문과 STOP 설문 모두 설문 자체의 점수와 AHI의 상관계수가 p<0.01로 통계적으로 의미 있게 나타났으며 그 값은 각각 0.387과 0.543으로 STOP 설문이 좀 더 상관관계가 좋은 것으로 나타나 선별검사로서의 기능 외에 점수를 중증도의 예견인자로 사용할 수 있을 것으로 생각된다. 
   이 연구의 제한 점으로는 수면다원검사를 수면 클리닉에 온 환자들을 대상으로 시행하였기 때문에 표본선택편의(Selection bias)가 일어났을 가능성이 높다는 점이다. 이런 점을 개선하기 위해서는 수면 클리닉을 방문하지 않은 환자들을 대상으로도 수면다원검사를 시행하여 통계 분석을 시행할 필요가 있을 것으로 생각된다. 

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