Address for correspondence : Seung Hoon Woo, MD, Department of Otolaryngology, Gyeongsang National University School of Medicine, 90 Chilam-dong, Jinju 660-702, Korea
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서     론

   이하선의 원발성 편평상피암종(primary squamous cell carcinoma)은 발생률이 0.3~3.4%로 매우 낮으며 임상적 특징 또한 뚜렷하게 규명되어 있지 않다.^1,2,3,4,5,6) 더구나 편평상피암종으로 확인 된 이하선 종양이 주변부의 편평상피암종과 공존하고 있다면 종양의 원발 부위를 결정하는 것은 쉬운 일이 아니다. 실제로 보고된 많은 이하선의 원발성 편평상피암종 중 대부분은 피부 종양의 직접적인 이하선 침입이나 이하선내 림프절로 전이된 것들이다.^7,8,9)
   이하선의 병리조직학적 결과에서 편평상피암종이 의심될 수 있는 경우는 다음과 같은 것들이 있다. 1) 고악성도 점액표피양암종(high grade mucoepidermoid carcinoma), 2) 피부암의 직접침윤 또는 전이, 3) 먼 장기의 암으로 부터의 전이, 4) 원발성 암종 등이다.^5,9) 이와 같은 이유로 이하선의 편평상피암종이 의심될 때는, 우선 그 원발 부위를 찾기 위해 노력을 기울여야 한다. 이는 이하선에서 편평상피암종이 발견되는 경우도 매우 드물고, 이하선에서 편평상피암종이 발견된 경우는 원발성으로 발생한 경우에 비해, 얼굴이나 목의 피부나 상기도, 소화기계에서 발생한 편평상피암종이 전이되었을 가능성이 훨씬 더 높기 때문이다.
   저자들은 이하선의 종양과 표층 피부 궤양이 있는 환자에서 편평상피암종이 진단되었고 최종적으로 이하선의 원발성 편평상피암종임이 확인되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   73세 남자 환자가 우측 이하선 경부 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 약 1년 전부터 경부 종물이 있었으나 특별한 치료 없이 지내다가 약 4개월 전부터 종물 크기가 증가하여 본원을 방문하였다. 이학적 검사상 우측 이하선 부위에 직경 3×3 cm 크기의 단단한 무통성의 종괴가 유동성 있게 만져졌으며 이하선 종양 표층 피부에 0.3×0.3 cm 정도의 궤양이 관찰되었으며, 안면신경 마비는 관찰되지 않았다. 환자는 과거상 30년 전 한센병(Leprosy)으로 치료 받은 병력이 있으며 방사선 노출의 병력은 없었다. 경부 단층화촬영검사상 직경 2.5×2.5 cm 크기의 종양이 이하선 표층에 있었으며 피부 쪽으로 침범하는 소견을 보였으나 임파선 전이는 관찰되지 않았다(Fig. 1). 세침흡인세포검사상 악성 종양이 의심되어 원발 부위를 찾기 위해 이비인후과 영역의 세밀한 이학적 검사와 양전자 방출 단층 촬영(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT), chest CT, 복부 초음파, bone scan 등을 실시하였나 원발 부위나 원격장기로의 전이로 추정되는 병변은 발견할 수 없었다. 따라서 우측 이하선전절제술 및 경부절제술을 계획하였다. 수술 중 이하선의 종양이 피부하층과의 유착을 보여 동결절편 조직검사를 실시하였고, 그 결과 편평상피암종 소견을 보여 이하선 전 절제술과 이하선 상층부 피부 절제술을 시행하였다(Fig. 2). 수술 소견상 암종은 안면신경과 거리를 두고 있어 안면신경은 침범하지 않았으나 피부하층으로의 침범이 있고 주위 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)에 대한 침범이 의심되어 제 2형 변형 근치 경부절제술을 시행하였다.
   술 후 병리 조직검사상 피부 하층 및 이하선에서 분화도가 중간 정도인 편평상피암종의 소견을 보였다(Fig. 3). 병리 소견상 전체 이하선의 병변 크기에 비해 피부 하층으로 침범하고 있는 병변의 크기가 너무 작고, 피부 하층에 종양이 있는데도 피부 표층은 단순 궤양으로 악성 소견은 보이지 않았으며(Fig. 4) 면역 염색 결과 Mucicamine, Periodic acid-Schiff(PAS), Cytokeratine 7, Cytokeratine 20, acid fast bacilli(AFB) 염색은 음성이었고, 이하선 내부와 주변 임파선 그리고 주위 장기에도 전이는 없는 것으로 확인되어 침샘 기원의 편평상피암종이라는 결론을 내렸다. 절제연에서 나간 동결절편조직검사는 음성이었으며 수술 3주 후 방사선 치료(60 Gy)를 하였고, 수술 후 36개월간 재발이나 안면 신경의 마비 등의 합병증 없이 외래 경과 관찰 중이다.

고     찰

이하선 종양은 두경부 암의 2~3% 정도를 차지할 정도로 적은 유병률을 나타내고 있다. 그 중 이하선 종양은 약 20~25%가 악성을 보여, 다른 침샘에 비해 낮은 악성률을 보인다. 또, 이하선의 악성종양 중 원발성 편평상피암종은 0.3~3.4% 매우 낮은 비율로 발생하는데, 이하선의 암종을 분석한 문헌상에도 전체 370예의 이하선 종양 중, 편평상피암종은 40예, 그 중 원발성 암종은 단지 8예로 약 2%의 비율을 보였고, 다른 문헌상에도 이하선의 편평상피암종 30예를 대상으로 연구한 결과 24예가 피부암의 림프절 전이였고, 3예는 피부암의 직접 이하선 침윤이었으며 단지 3예만이 이하선에서 발생한 원발성 이하선 편평상피암종이었다.^2,9) 따라서 이하선에서 발견되는 편평상피암종은 90% 이상이 이하선에서 원발성으로 발생하는 종양이 아니기 때문에 일차적으로 전이성 종양을 의심해야 한다. 일반적으로 이하선 주변이나 이하선내 림프절로 전이되는 원발 장기는 동측 전두부, 측두부, 눈두덩부, 협부 부위, 전이개 부위, 후이개 부위, 외이도 등으로 알려져 있어 세밀한 검진이 필요하다.^10,11)
   조직학적으로도 원발성 이하선 편평상피암종을 진단하기 위해서는 in situ carcinoma가 이하선 조직 내에서 관찰되고 이하선 주변부 림프절에서 편평상피암종이 나오지 말아야 하고, 병리학적으로 high grade mucoepidermoid carcinoma와 감별하기 위해 mucin이 관찰되지 않아야 한다.^8,9) 이를 확인하기 위해 Hematoxylin-eosin 염색법과 더불어 Mucicarmine과 PAS 염색법을 시행하여 mucin과 glycoproteins의 존재를 확인해야 한다.⁷⁾
   본 증례에서도 환자의 여러 검사 결과 타 장기의 원발성 병변을 확인할 수 없었으며, 피부는 이하선 종양 표층의 작은 궤양 이외에는 특별한 이상을 확인할 수 없었다. 피부하층으로 침범하고 있는 병변은 이하선의 병변 크기에 비해 크기가 너무 작고, 피부 하층으로 종양이 침윤하고 있는데도 피부 표층은 단순 궤양으로 정상이었으며 전반적인 모양이 이하선을 기준으로 피부 하층으로 진행되는 양상이었다(Figs. 3 and 4). 병리검사상 high grademucoepidermoid carcinoma와 감별하기 위한 검사인 Mucicarmine과 PAS 검사에서 음성을 나타내었고, 소세포암종(small cell carcinoma)과 감별하기 위한 검사인 cytokeratine 7, cytokeratine 20 염색과 결핵성 임파선염의 감별을 위해 AFB 염색을 시행한 결과 모두 음성 반응을 보였다. 이하선과 경부에 대한 조직검사상 이하선 내부에서 in situ carcinoma 가 발견되었으며 주변 임파선 전이는 없는 것으로 확인되었다.
   따라서 본 증례를 정리해 보면 첫째, 환자의 과거력상 두경부에 피부암을 진단 받은 적이 없고, 이하선이나 이하선 주위에 방사선 치료를 받은 적이 없었다. 둘째, 주변 장기의 종양이 직접 이하선으로 침윤하지 않았고, 도리어 이하선의 종양이 주변 피하층으로 침윤하는 양상이었다. 셋째, 병리학적으로 이하선 내외의 림프절에서 종양세포가 나오지 않았고 이하선 내에서 종양세포들의 이형성 등이 관찰되었으며, 종양세포에서 mucin을 생산하지 않아 미분화 종양을 배제할 수 있었다. 이를 바탕으로 저자는 본 증례를 이하선 기원의 편평상피암종이라는 결론을 내릴 수 있었다.
   이하선에 발생한 원발성 편평상피암종의 치료로는 이하선의 단독 절제술(parotidectomy), 이하선 절제술 후 방사선치료나 항암약물치료 요법의 병행, 방사선 단독 치료(single radiotherapy) 등이 사용되고 있는데, 수술로 이하선을 절제한 경우가 방사선 단독 치료요법을 시행했을 때 보다 생존율이 더 높은 것으로 보고되고 있다.^1,3,6) 특히, 일부 보고된 문헌에서는 수술 후 방사선 치료를 병행한 경우 5년 생존율이 58%로 높은 생존율을 나타내었다.³⁾ 때로는 본 증례처럼 이하선의 편평상피암종이 피부 쪽으로 진행하여 피하층과 표피층을 직접 침범하는 경우도 있다. 이런 경우 적절한 대처를 못하거나 부적절한 판단으로 인해 치료의 기회를 놓치는 경우가 발생할 수도 있다. 이하선의 편평상피암종의 빈도가 적기 때문에 기존의 문헌상 이런 경우 치료 방향에 대해 정확하게 기술해 놓은 문헌이 없었기에, 저자들은 피부에 발생한 저위험도 편평상피암종에 준하여 피하 조직까지 침범한 종양과 함께 피부 표층을 이하선 종양의 외측 경계보다 크게 2 cm의 안전경계를 두고 절제하였다. 이 후 이하선 절제술과 제 2형 변형 근치 경부절제술(modified MRND type II)을 실시하였고 동결절편검사상 절제연의 안전도를 확인하였다.
   이하선의 원발성 편평상피암종은 조직병리학적으로 세포분화가 좋지 않고, 병의 진행이 빠르고 예후가 불량한 것으로 알려져 있다. 여러 연구에서 편평상피암종의 예후 인자로 성별(남자), 경부림프절 전이, 통증, 안면 신경마비, 나이 등이 거론되고 있으나, 확실하게 밝혀진 바는 없다.⁴⁾ 대부분의 연구에서 림프절 전이나 절제연의 침범 여부는 의미 있는 예후인자로 거론되고 있으나, 단지 외과적 절제와 이후 국소 재발 방지를 위한 보조요법만이 확실하게 생존률을 높이는 방법으로 보고되고 있다.^1,3) 따라서 임상적으로 편평상피암종이 의심되고, 또 확진되는 경우엔 지체 없이 수술을 하고, 술 중 동결절편검사에서 편평상피암종이 진단되는 경우엔 충분한 두께의 전 절제술을 시행하여야 하며, 필요할 시에는 피판술 등으로 손상 부위를 메워 주어야 한다. 이하선 편평상피암종의 약 5%에서는 몸의 다른 부분으로 전이가 되기도 한다. 특히 80%의 경우에서는 근접해 있는 림프절로 전이가 가장 흔하고, 원발 부위보다 치료하기가 훨씬 더 어렵다.⁶⁾ 따라서 경부 절제술이 반드시 필요하다 생각되며 또, 6개월 이내의 단기간 동안 국소재발이 발생하는 경우가 많으므로, 1년 이내 추적검사 시 특히 주의해서 관찰해야 될 것이다.⁴⁾
   이하선에서 원발성으로 발생하는 편평상피암종은 매우 드문 질환이며 임상적 특징 또한 뚜렷하게 규명되어 있지 않기 때문에 원발성 편평상피암종을 예상하고 치료하기는 쉽지 않다. 따라서 이하선 수술 전 검사 결과상 편평상피암종이 의심될 때는, 우선 원발 부위를 찾기 위한 검사를 시행 해야 하며, 원발성으로 의심될 때는 암종 절제술과 경부 절제술 후 방사선 치료를 같이 해주는 것이 생존율을 높이는 데 도움이 될 것으로 생각된다.

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