교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10  부산대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
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서     론

   비중격 만곡증은 오목면의 대상성 하비갑개 비후를 초래하고 이는 비폐색을 더욱 조장한다. 대상성 하비갑개 비후는 과다한 공기 흐름으로 인해 비강 내의 건조와 가피 형성이 생기는 것을 막기 위한 생리적 현상으로¹⁾ 이로 인해 양측 교대성 비폐색 증상과 함께 점액섬모운동의 장애도 유발한다.²⁾ 비중격 만곡증으로 인한 비폐색은 보존적 치료후 호전이 없을 경우 수술적 치료가 필요하다. 이때 비중격 성형술만으로 대상성 하비갑개 비후가 저절로 호전되는지에 대해서는 많은 논란이 있다.^3,4,5,6) 최근에 이러한 의문을 해결하기 위하여 비중격 만곡 환자의 하비갑개에 대한영상^3,7) 및 조직의 변화^2,4)가 연구되었었으나 증례수의 한계와 하비갑개 전체에 걸친 연구가 아니었으므로 정확한 정보를 제공하는 데는 한계가 있었다. 이에 저자는 보다 많은 비중격 만곡증 환자에서 하비갑개 전장에 대한 다양한 계측을 통하여 오목면과 볼록면 하비갑개의 형태학적인 변화가 있는 지를 분석하여 비중격 만곡증 환자의 다양한 해부학적 변화에 대한 정보를 제공하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2005년 6월부터 2008년 3월까지 비폐색을 주소로 본원 이비인후과에 내원하여 비중격 성형술을 시행받기 위해 술전에 부비동 전산화단층촬영을 하였던 환자 154명을 후향적으로 분석하였다. 분석 대상자 중 알레르기 비염이나 부비동염, 중비갑개 봉소 등의 다른 해부학적 이상 소견 또는 안면부 및 두부 외상의 과거력 환자는 제외하였으며, 만곡의 형태 중 C자 형태의 만곡이 있는 환자만을 대상으로 하였다. 대상자 중 남자는 117명, 여자는 37명이었고, 평균 연령은 각각 39세와 31세였으며, 비중격이 우측으로 만곡되어 있는 환자는 117명, 좌측으로 만곡되어 있는 환자는 37명이었다(Table 1). 모든 환자의 부비동 전산화단층촬영은 비점막수축제를 사용하지 않은 상태에서 촬영하였다.

방  법
   부비동 전산화단층촬영(Aquilion 64 channel MDCT, TOSHIBA)은 전방에서 후방으로 연속적으로 3 mm 간격의 관상면을 얻었으며, 하비갑개의 총 길이를 3등분하여 전부, 중부, 후부로 나누어 각각에 대해 만곡의 정도가 가장 큰 부위를 중심으로 앞, 뒤의 연속된 3장의 관상면을 선택하였다. 비중격 만곡의 정도, 뼈의 두께, 점막의 두께 및 하비갑개의 내측 돌출 정도를 오목면과 볼록면 각각에서 측정하여 평균값을 구하였다. 계측은 ICM사의 PACS (picture archiving and communicating system)하에서 Pacspia 프로그램을 이용하였다.
   비중격 만곡의 각도⁷⁾는 계관(crista galli)의 기저부에서 비릉(nasal crest)의 중앙을 연결하는 선을 기준으로 하여, 계관의 기저부에서부터 비중격 만곡의 정도가 가장 심한 부분의 점막까지 연결한 선이 이루는 각도를 측정하였다(Fig. 1). 또한 하비갑개의 점막과 뼈의 두께를 오목면과 볼록면에 대해서 계측하였는데 뼈의 두께는 전·중·후부의 가장 두꺼운 부분을 계측하였고, 점막의 두께는 상기 계측한 뼈를 기준으로 내측과 외측의 점막에 대해 각각 측정하였다(Fig. 2).
   하비갑개의 내측편위(medialization of inferior turbinate)정도는 '하비갑개가 비강 측벽에서 비중격 쪽으로 돌출된 정도'라고 정의하고, 계관 기저부에서 비강측벽과 하비갑개의 돌출된 부위의 뼈를 선으로 그어, 두 선이 이루는 각도를 계측하여, 오목면과 볼록면의 하비갑개 내측편위 정도를 비교하였다(Fig. 3). 측정 대상 154명 개개인에 대해 전부, 중부, 후부의 비중격 만곡정도, 하비갑개의 내측편위 정도, 하비갑개 뼈의 두께, 하비갑개 점막의 두께를 측정하여 평균값을 구하고, 오목면 및 볼록면의 차이를 통계처리하였다. 검사결과의 일관성을 유지하기 위하여 모든 계측은 동일인이 시행하였다.

통계적 분석
   Paired t-test로 통계분석을 하였고, p-value가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 판정하였다. 모든 통계분석은 SPSS version 11.0 윈도우버전을 사용하였다.

결     과

전  부
   비중격 만곡의 각도는 평균 7.16±3.17(3.99∼10.33)도 였다. 
   하비갑개의 내측편위 정도는 오목면이 8.04±2.55도, 볼록면이 6.37±3.02도로 오목면의 내측편위 정도가 볼록면 편위 정도보다 통계학적으로 유의있게 컸다(p<0.05). 하비갑개 뼈의 두께, 점막의 두께 역시 오목면에서 유의하게 두꺼웠다(p<0.05)(Table 2).

중  부
   비중격 만곡의 각도는 평균 8.21±4.63(3.01∼15.43)도 였다. 
   하비갑개의 내측편위 정도는 오목면이 9.78±2.47도, 볼록면이 7.24±2.98도로 오목면의 내측편위 정도가 볼록면 편위 정도보다 통계학적으로 유의하게 컸다(p<0.05). 하비갑개 뼈의 두께, 점막의 두께 역시 오목면에서 유의하게 두꺼웠다(p<0.05)(Table 3).

후  부
   비중격 만곡의 각도는 평균 5.22±2.55(2.67∼7.77)도 였다. 하비갑개의 내측편위 정도는 오목면이 10.94±2.47도, 볼록면은 9.22±2.98도로 양측의 편위 정도는 통계학적 유의성이 없었다. 하비갑개뼈와 점막의 두께도 양측간의 통계적 유의성이 없었다(p>0.05)(Table 4).

고     찰

   비중격만곡증 환자에서 하비갑개의 대상성 비후에 대한 원인 규명과 해부학적 변화양상에 대한 다양한 연구가 진행되어 왔다.^2,3,4,7) Graamans⁵⁾는 63명을 대상으로 전신체적변동 기록법(whole body plethysmography)과 국소 비점막 수축제를 사용하여 비중격 성형술을 시행하기 전과 후 하비갑개 점막의 울혈 정도를 비교하여 수술 후 하비갑개 점막의 울혈이 현저히 감소했다고 하였으며, Hilberg 등⁶⁾은 음향비강통기도검사(acoustic rhinometry)와 국소 비점막 수축제를 사용하여 하비갑개 비대에서 골격 부분이 상당한 부분을 차지한다고 주장하였다. Berger 등⁴⁾은 비중격만곡이 있는 사체의 하비갑개 전절제술을 시행하고 조직 형태학적 연구를 시행하였으나 생리학적 관점의 결여로 많은 제한이 있었다. 최근에는 전산화단층촬영(CT)의 발달로 세분화된 영상을 얻기가 가능해졌으며, 이를 이용한 연구가 활발하게 진행되고 있다.^3,7) 하지만 영상학적 연구는 증례수의 제한과 하비갑개의 중간지점에서만 계측이 이루어져 비중격과 하비갑개 전체에 대한 분석에는 한계가 있었다. 이에 저자는 154예의 비중격 만곡증에서 하비갑개를 전부, 중부, 후부로 나누어 계측하였으며, 이는 비중격 만곡증에 따른 하비갑개의 대상성 비후 전반에 대한 형태학적 정보를 제공할 수 있다고 생각한다. 
   비중격만곡증 환자에서 오목면 비폐색의 원인은 일반적으로 기도가 넓은 오목면의 상대적인 기류증가와 관련이 있다. 즉, 오목면의 기류 증가는 대상적으로 오목면 하비갑개 점막내 정맥동의 확장과 혈류증가를 초래하여 하비갑개가 비후된다. 오목면의 하비갑개 비후는 결국 비강 기도의 기계적인 폐색을 일으켜 비폐색 증상은 물론 점액섬모운동의 장애도 유발한다고 알려져 있다.²⁾ 최근 연구에 의하면 오목면 하비갑개에서는 점막뿐 아니라 골부의 비후도 일어난다고 알려져 있는데, Berger 등⁴⁾은 사체의 오목면 하비갑개에 대한 조직학적 검사에서 점막의 비후뿐 아니라 골부의 비후도 현저하게 나타난다고 하였고, CT 영상을 이용한 연구^3,7)에서도 오목면 하비갑개 점막과 함께 갑개골(cochal bone)도 볼록면에 비해 비후되어 있는 것을 증명하였다. 본 연구에서는 하비갑개의 전부와 중부에서 점막과 뼈 모두가 오목면이 볼록면에 비하여 의미있게 비후되어 있었으나, 후부는 양측에 유의한 차이가 나지 않는 것으로 측정되었다. 
   비중격성형술 후 대상성 하비갑개 비후가 저절로 호전되는지에 대해서는 아직 많은 논란이 있다. 이는 대상성 하비갑개 비후의 수술 여부를 결정하는데 있어서 대단히 중요한 요소로서, 만일 비중격 수술 후 대상성 하비갑개 비후가 저절로 좋아진다면 하비갑개에 대한 수술이 필요없으며, 호전되지 않는다면 하비갑개에 대한 수술을 병행해야만 하기 때문이다. Graamans⁵⁾는 비폐색의 원인으로 하비갑개의 점막하 울혈이 주된 인자이며 이는 비중격 성형술만으로도 시간이 지남에 따라 현저히 호전되었다고 하였고, Illum⁸⁾은 비중격 성형술과 함께 시행된 하비갑개 성형술의 장기적 효과가 현저하지 않아서 하비갑개 수술을 동시에 시행할 필요가 없다고 하였다. 반면 Egeli 등³⁾과 Berger 등⁴⁾은 하비갑개의 점막뿐만 아니라 뼈도 대상성 비후를 일으키므로, 비중격 성형술과 동시에 수술적인 교정이 필요하다고 하였다. 또한 Hillberg 등⁶⁾은 비중격 성형술 후 만곡된 비강의 비폐색 증상은 호전되나 반대측 비강에서는 비중격이 요측의 비후된 하비갑개 쪽으로 이동하므로 비폐색이 호전되지 않으며, 비중격 성형술과 함께 하비갑개 성형술도 함께 시행하는 것이 바람직하다고 하였다. 본 연구에서도 하비갑개의 전부와 중부에서는 점막뿐 아니라 뼈의 비후도 관찰되었고, 특히 오목면의 하비갑개골이 대상적으로 비중격 쪽으로 편위(medialization)된 본 연구의 결과는 어떤 형태로든 오목면 하비갑개에 대한 처치가 필요함을 시사하였다.
   하비갑개 수술의 목적은 비강 기도를 넓혀서 호흡을 원활히 하는 것이다. 이때 수술에 따른 출혈이나 비가역적인 비강 건조, 가피형성, 악취 등의 하비갑개 기능저하 상태를 피해야 한다. Passali 등¹⁰⁾은 점막하절제술과 외향 하비갑개 골절술이 비강의 생리를 고려하여 가장 유용한 방법이라고 하였고, Rohrich 등¹¹⁾도 점막하절제술이 술 후 출혈이나 가피 형성, 악취성 비루, 재발성 비폐색, 위축성 비염을 줄일 수 있는 방법이라고 하였지만, Elwany와 Harrison 등¹²⁾은 부분적 하비갑개 절제술과 레이저 절제술이 점막하절제술보다 증상의 개선 정도나 비강의 생리 상태를 고려했을 때 효과적이라고 하여 술자에 따라 다양한 선호도를 보였다. 오목면의 전부와 중부에서 하비갑개 점막 비후 뿐 아니라 뼈의 비후 그리고 갑개골의 내측편위가 증가된 본 연구의 결과는 하비갑개 수술시 점막과 뼈의 용적을 줄이고 갑개골의 내측편위를 줄이는 술식이 필요함을 제시하였다. 이런 관점에서 볼 때 Passali 등¹⁰⁾이 주장한 점막하 절제술이나 외향 골절술은 하비갑개골에 대한 유용한 술식으로 사료되었으나 보다 다양한 비교연구가 시행되어야 할 것으로 생각된다. 
   하비갑개의 내측 점막은 외측 점막에 비해 두꺼운 것으로 알려져 있고 이는 본 연구에서도 일치하였다. 하비갑개의 내측 점막은 성긴 결합조직과 염증세포의 침윤이 많은 고유층(lamina propria)으로 비폐색의 주된 부위가 되며 외측 점막은 비교적 좁고, 분비선 조직들이 풍부하며 비폐색에 대한 영향은 거의 없고, 흡입 공기의 습화와 점액 섬모능의 정상적인 작용에만 주로 관여하므로 가능하면 보존하는 것이 추천된다.⁹⁾ 

결     론

   비중격 만곡증에서 오목면 하비갑개의 전부와 중부에서는 의미있는 점막과 뼈의 비후 및 증가된 갑개골의 내측편위를 보였으며 후부에서는 오목면과 볼록면 하비갑개의 의미있는 차이는 관찰되지 않았다. 이는 비중격 만곡증 환자의 치료에 있어 중요한 해부학적 정보를 제공한다고 사료된다.

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