교신저자：정성욱, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(051) 240-5428 · 전송：(051) 253-0712 · E-mail：su0305@lycos.co.kr

서     론

   언어습득 전 농아동의 인공와우이식 후 수행력은 농 기간이 짧을수록 우수하기 때문에 수술 연령이 점점 낮아져 2세 이하에서의 수술이 크게 증가하고 있고, 미국 식품의약품안전청에서도 생후 12개월 이상 난청 아동의 인공와우이식을 승인하였다.¹⁾ 그러나 현실적으로는 적지 않은 아동이 여러 가지 이유로 인해 조기에 수술을 받지 못하고 학령기에 들어 수술을 위해 병원을 찾고 있다. 학령기에 들어 수술을 받고자 하는 언어습득 전 난청 아동은 크게 두 부류로 나누어 볼 수 있다. 첫째, 보청기 착용으로 상당한 수준의 구어 사용이 가능하여 과거에는 수술 대상이 아니었으나, 학령기에 들어 보청기만으로는 급격히 증가하는 언어적 요구에 부응할 만큼 빠른 발달을 이룰 수가 없어 인공와우이식을 통해 더 많은 도움을 받고자 하는 아동들이 있다. 둘째, 보청기로도 도움을 받을 수 없는 고도이상의 난청으로 조기 수술이 필요함에도 불구하고 경제적 여건, 인공와우이식에 대한 부정적 인식, 혹은 정보의 부족 등 여러 가지 이유로 인해 조기에 수술을 받지 못하고 나이가 들어, 이제는 술 후 말소리 변별과 구어 사용을 기대하기 힘든 조건이지만 환경음 청취, 삶의 질 향상 등 제한적인 도움만을 기대하고 수술을 받고자 하는 아동들도 있다.²⁾
   이러한 학령기 아동의 인공와우이식 후 결과는 각 개인이 처한 술 전 조건에 따라 개인차가 매우 큰 것으로 알려져 있어, 수술 전에 충분한 상담을 통해 술 후 결과에 대한 적절한 기대치를 설정하는 것이 매우 중요하다.^3,4) 하지만 국내에서는 아직 학령기 아동만을 대상으로 한 인공와우이식 후 수행력에 대한 보고가 없고, 외국의 경우에도 이 부분에 대한 연구는 매우 적은 편이며 이 또한 대부분 단기간 추적관찰의 결과만을 제시하고 있어 술 전 상담 자료로 활용하기에는 부적절하다. 수술 후 결과에서의 개인차는 특히 보기가 없는 말소리 지각력(open-set speech perception)에서 더욱 두드러지는데,^2,5) 보기가 없는 말소리 지각력은 일상생활 환경과 같은 비구조화된 조건에서의 듣기 능력을 더 잘 대변한다는 점에서 보기가 있는 말소리 지각력보다 더 중요하다.⁶⁾
   따라서 본 연구에서는 학령기 아동의 인공와우이식 후 보기가 없는 말소리 지각력의 발달양상을 알아보고, 술 후 말소리 지각력에 영향을 미치는 술 전 조건을 분석하여 학령기 아동의 인공와우이식 전 상담 자료로 활용하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   본원에서 1995년부터 2002년까지 인공와우이식을 받은 언어습득 전 농아동 197명 중 인공와우를 4년 이상 사용했으며, 정신지체나 시력저하와 같은 다른 장애를 동반하지 않고, 술 후 수행력에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 외이도 협착증, 공동강 기형, 와우 저형성증과 같은 심한 내이기형이 없는 아동 97명을 대상으로 하였다. 대상 아동 중 수술 시 나이가 7세 이상인 경우를 학령기 아동으로, 7세 이전인 경우를 학령 전 아동으로 분류하였다. 전체 97명의 대상 아동 중 학령기 아동이 37명이었고, 학령 전 아동이 60명이었다. 학령기 아동 중 2명과 학령 전 아동 중 3명은 뇌막염에 의한 언어습득 전 농이었고 나머지 아동들은 모두 선천성 농이었다. 두 그룹의 아동 모두 구어를 의사소통 수단으로 사용하였다(Table 1).

학령기 아동의 인공와우이식 후 말소리 지각능력
   학령기 아동의 인공와우이식 후 말소리 지각능력의 발달 양상을 알아보기 위해 보기가 없는 말소리 지각력 검사인 일음절 단어 검사(Monosyllabic Word Test)와 일상생활문장 검사(Common Phrases Test)를 실시하였다. 일음절 단어 검사는 일음절 단어 25개씩 두 개의 목록으로 구성되어 있으며, 검사 점수는 아동이 따라서 말하거나 받아 쓴 음소의 수를 백분율로 계산하였다. 일상생활문장 검사는 3~5어절로 구성된 10개의 문장으로 이루어져 있으며, 검사 점수는 아동이 따라서 말한 단어의 수를 백분율로 계산하였다. 아동이 이해하지 못하여 검사를 실시하지 못하는 경우에는 결과를 0%로 처리하였다.⁶⁾ 말소리 지각력 검사는 술 전과 술 후 6, 12, 18, 24, 36, 48, 60개월에 시행하였다.
   학령기 아동의 인공와우이식 후 시간 경과에 따른 말소리 지각능력의 발달 정도는 paired t-test로 검증하였고, 학령기 아동과 학령 전 아동의 각 검사 시기별 말소리 지각력의 차이는 Student's t-test로 분석하였다.

학령기 아동의 술 후 말소리 지각능력에 영향을 미치는 요인
   학령기 아동의 술 후 말소리 지각력에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위하여 가장 최근에 시행한 말소리 지각검사 점수를 종속 변인으로 하고, 보청기 착용 연령, 술 전 청력, 수술 연령, 인공와우 사용기간, 술 전 말소리 지각능력, 술 전 언어능력을 독립 변인으로 하여 단계별 다중회귀분석을 시행하였다.
   술 전 청력은 6분법으로 산출한 순음청력역치를 사용하였다. 술 전 말소리 지각력은 말소리 지각능력 척도를 사용하여 측정하였다. 이는 수술 전에 많은 아동들이 보기가 제시되지 않는 말소리 지각검사에서 0%이지만, 실제로 말소리의 감지와 초분절적 요소의 변별, 그리고 보기가 있는 말소리 지각능력에는 차이가 있기 때문에 변별력을 높이기 위해서였다.⁷⁾ 술 전 언어능력은 그림 어휘력 검사(Peabody Picture Vocabulary Test-R)로 측정하여 등가 연령(equivalent age)을 생활 연령으로 나눈 언어 발달률(rate of language development)을 사용하였다.⁸⁾

결     과

학령기 아동의 인공와우이식 후 말소리 지각능력
   학령기 아동의 일음절 단어 지각력은 술 후 1년 6개월까지는 유의하게 향상되었으나(p<0.05) 그 이후로는 고원현상에 도달하여 더 이상 유의한 발달을 보이지 않았다. 즉, 일음절 단어 점수가 술전 22.9%에서 술 후 1년 6개월에 69.2%까지 크게 향상되었으나 그 이후로는 추가적인 진전이 없는 것으로 나타났다. 문장 지각력도 술 후 2년까지는 유의하게 향상되었으나 그 이후로는 고원현상에 도달하여 더 이상 유의한 발달을 보이지 않았다. 즉, 문장 점수가 술 전 18.8%에서 술 후 2년에 75.9%까지 크게 향상되었으나(p<0.05) 그 이후로는 추가적인 진전이 없는 것으로 나타났다(Fig. 1).
   학령기 아동의 말소리 지각력을 학령 전 아동의 말소리 지각력과 비교해 보았다. 술 전에는 학령기 아동의 말소리 지각력이 월등히 우수하였다(p<0.01). 그러나 술 후에는 학령 전 아동의 말소리 지각력은 지속적으로 발전한 데 비해, 학령기 아동의 말소리 지각력은 1년 6개월을 전후하여 고원현상에 도달한 이후로 발달이 정체되었다. 따라서, 술 후 2~3년 이후로는 학령 전 아동의 말소리 지각력이 학령기 아동의 말소리 지각력을 능가하게 되었으며(p<0.05), 술 후 기간이 경과함에 따라 그 차이는 더 커지는 양상을 보였다(Fig. 2).

학령기 아동의 술 후 말소리 지각능력에 영향을 미치는 요인
   학령기 아동의 말소리 지각력에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위해 술 후 수행력에 영향을 미치는 것으로 알려진 6가지 요인들을 독립 변인으로 하여 단계별 다중회귀분석을 시행하였다. 술 후 말소리 지각력에 영향을 미치는 요인은 술 전 말소리 지각력, 술 전 언어능력, 그리고 술 전 청력으로 나타났다. 이 세 가지 요인은 술 후 일음절 단어 지각력에 대해 60%, 그리고 문장 지각력에 대해 58%의 설명력을 갖는 것으로 나타났다(p<0.01). 요인별 설명력을 살펴보면, 일음절 단어 지각력에 대해서는 술 전 말소리 지각력이 44%, 술 전 언어능력이 8%, 술 전 청력이 8%의 설명력을 갖는 것으로, 문장 지각력에 대해서는 술 전 말소리 지각력이 46%, 술 전 언어능력이 6%, 술 전 청력이 6%의 설명력을 갖는 것으로 나타났다.
   술 후 말소리 지각력에 영향을 미치는 세 가지 요인별로 대상 아동을 각각 세 그룹으로 나누어 술 후 수행력을 분석해 보았다(Fig. 3). 술 전 보기가 없는 말소리 지각력이 0%, 술 전 언어능력이 0.4 이하, 그리고 술 전 청력이 111 dB 이상인 경우에는 술 후에 50% 전후의 부진한 말소리 지각력을 보이는 것으로 나타났다. 반면에 술 전 보기가 없는 말소리 지각력이 30% 이상, 술 전 언어능력이 0.7 이상, 그리고 술 전 청력이 100 dB 이하인 경우에는 술 후에 일음절 단어 점수 80% 이상, 문장 점수 90% 이상의 우수한 말소리 지각력을 보이는 것으로 나타났다.

고     찰

   4년간의 장기 추적관찰 결과 학령기에 인공와우를 이식받은 아동의 말소리 지각력은 학령기 이전에 이식받은 아동에 비해 부진하였다. 또한, 학령기 아동의 술 후 말소리 지각능력은 술 후 초기 18개월 내지 24개월 동안만 유의하게 발달하였고, 이후로는 추가적인 발달을 보여주지 못하였다. 이처럼 학령기에 인공와우를 이식받은 아동의 술 후 수행력은 전반적으로 부진한 편이나 모든 학령기 아동의 술 후 수행력이 부진한 것은 아니며, 환자가 가진 술 전 조건에 따라 술 후 수행력은 다양하게 나타날 수 있다. 본 연구의 결과 술 전 말소리 지각력과 언어능력, 그리고 청력이 양호할 경우에는 우수한 술 후 수행력을 기대할 수 있는 것으로 나타났다. 따라서 학령기 아동에게 인공와우이식을 시행하고자 할 경우에는 환자의 술 전 조건들을 면밀히 평가하여 술 후 수행력에 대해 적절하고 현실적인 기대치를 가질 수 있도록 충분한 상담을 제공해야 할 것이다.
   학령기는 심리, 정서적으로 불안정하며 급격한 변화를 경험하는 시기이므로, 술 후 말소리 지각력이 좋지 않을 경우 인공와우 기기 착용을 중단하거나 청각 재활에 참여하는 것을 거부할 수 있다.⁹⁾ 그러나 술 후 말소리 지각력이 좋지 못한 아동의 경우도 인공와우를 통해 말소리의 초분절적인 요소와 같은 중요한 청각적 단서를 제공받을 수 있고, 독화 능력을 향상시킬 수 있으며, 자기 신뢰감이나 사회 정서적 발달을 이루는 데 많은 도움을 받을 수 있다.^10,11) 따라서, 농 기간이 길고 술 전 조건이 좋지 못해 술 후 수행력이 부진할 것으로 예상되는 경우라 하더라도 수술 전 상담을 통해 수술 후 얻을 수 있는 이점과 한계점을 충분히 설명하여 환자와 보호자가 올바른 판단을 할 수 있도록 도와야 한다. 또한 수술을 시행한 경우에는 보다 집중적이고 지속적인 관리가 이루어져야 할 것이다.^2,9)
   농 기간이 긴 아동에게 시행한 인공와우이식의 결과를 보고한 몇몇 선행연구들이 있으나, 대부분 술 후 2년 이하의 단기간의 추적관찰 결과만을 제시하였고, 장기간 사용한 결과에 대해서는 예측치만을 제시하여 이들의 실제 장기 추적관찰 결과를 알 수 없었다.^1,4) 본 연구는 술 후 4년 이상 경과한 아동만을 대상으로 하였기 때문에 학령기에 인공와우를 이식받은 아동의 장기간의 추적 관찰 결과를 객관성 있게 제시하였다는 점에서 의의가 크다.
   본 연구의 결과 학령기에 인공와우이식을 받은 아동의 말소리 지각능력은 인공와우이식 후 초기 18~24개월간 약 60~70%까지 향상되었다. 이는 보기가 없는 조건에서 말소리 지각이 불가능하거나 30~40% 전후로 매우 제한적으로만 가능하였다는 선행연구들의 결과에 비해 향상된 것으로 여기에는 몇 가지 요인이 영향을 미친 것으로 사료된다.^6,9,11,12)
   선행연구의 대상자들은 말소리 처리방식에 있어 F₀-F₁-F₂ 방식이나 Multi Peak(MPEAK)을 사용하였으나, 본 연구의 대상자들은 보다 진보된 말소리 처리방식인 Spectral Peak(SPEAK)이나 Advanced Combined Encoder(ACE)를 사용하였다. 또한, 선행 연구에서는 술 전에 보기가 없는 말소리 지각이 거의 불가능한 아동을 대상으로 하였으나, 본 연구의 대상자들은 술 전 일음절 단어검사 점수가 평균 20.2%, 문장 검사 점수가 평균 16.2%로 보기가 없는 말소리 지각이 일부 가능하였으므로 이러한 양호한 술 전 조건이 술 후 결과에 긍정적인 영향을 미쳤을 것으로 사료된다.^12,13) 의사소통 방식 또한 술 후 결과에 영향을 미치는 요인으로 알려져 있는데, 선행 연구의 대상자 중에는 토탈 커뮤니케이션 사용자가 다수 포함되어 있는데 반해 본 연구의 대상자들은 모두 구어 사용자이므로 이러한 의사소통 방식의 차이가 결과의 차이를 가져왔을 가능성이 있다.^3,10)
   본 연구의 결과 학령기에 인공와우를 이식받은 아동의 술 후 말소리 지각력에 영향을 미치는 요인은 술 전 말소리 지각력, 언어능력, 그리고 술 전 청력이었다. 말소리 지각력은 일음절 단어 검사와 문장 검사를 통해 평가하였는데, 이 중 일음절 단어 검사는 음운론적 언어 능력과 관련이 있고 문장 검사는 의미론적 언어 능력과 구문론적 언어 능력을 바탕으로 하므로, 대상자들의 다양한 형태의 언어 능력이 술 후 말소리 지각력에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.³⁾ 이에 대해 Dowell 등은 비록 술 전 언어 능력이 술 후 수행력에 영향을 미치는 의미 있는 요인이기는 하지만 술 전 언어 능력이 좋은 아동들은 대체로 술 전 말소리 지각력도 좋은 경향이 있으므로 이 두 가지 요인이 함께 결과에 영향을 주는 것으로 이해하는 것이 적절하다고 하였다.³⁾ 
   Blamey 등과 Clark 등도 말소리 지각력과 언어 능력은 서로 상관관계가 있으며, 말소리의 지각과 이해는 구어 언어 발달에 필수적이고 중요한 요소라고 하였다.^14,15) 언어 습득기 아동의 언어 능력은 일상적인 환경에서 우연 학습에 의해 습득되는 것으로 술 전 언어 능력을 향상시키기 위해서는 일상생활 중에 보청기 착용시간을 최대화하고 지속적으로 언어적 청각 정보를 제공하고자 하는 노력이 필요하다. 비록 청력은 고정되어 있다 하더라도 다양한 노력을 통해 술 전 언어 능력과 말소리 지각력을 향상시킴으로써 보다 나은 술 후 수행력을 얻을 수 있을 것이다.⁸⁾
   술 전 청력 또한 술 후 말소리 지각력에 영향을 미치는 요인이었는데, 술 전 청력은 술 전 말소리 지각력에 비해서 술 후 수행력에 대한 설명력이 낮은 것으로 나타났다. Rubinstein 등도 잔존 청력 자체보다는 보청기 착용 상태에서 말소리 지각 능력이 술 후 결과에 더 큰 영향을 미치는 요인이라고 하였다.¹⁶⁾ 일반적으로 잔존 청력이 좋을수록 보청기 착용 상태에서의 말소리 지각력이 우수한 경향이 있으나 모든 난청 아동이 그러한 것은 아니며, 난청 아동에 있어서 청각을 기능적으로 활용하는 능력은 청력 손실 정도에 상관없이 큰 개인차를 보일 수 있다.^16,17) 인공와우이식 대상자를 선정함에 있어 잔존 청력 자체보다는 보청기를 통해 잔존 청력을 이용하는 능력을 더욱 중요하게 취급하는 것도 이 때문이다. 술 전 청력보다는 술 전 말소리 지각력이 술 후 수행력에 더 큰 영향을 미친다는 사실을 보여준 본 연구의 결과도 선행 연구와 마찬가지로 잔존 청력 자체보다는 이를 활용하는 개인의 능력이 더욱 중요함을 보여주는 소견이다. 수술 전에 청각을 활용하는 능력을 최대화하기 위해서는 난청을 조기에 발견하여 조기에 보청기를 착용하고 집중적인 청능 훈련이 지속적으로 이루어져야 하며, 이를 위해서는 병원과 가정, 그리고 학교의 긴밀한 협조를 필요로 한다.

결     론

   보기가 없는 말인지 검사로 평가한 학령기 아동의 인공와우이식 후 말소리 지각력은 술 전보다 향상되었으나 술 후 초기에 평균 70%에서 발달이 정체되어 학령 전에 인공와우를 이식받은 아동에 비해 부진하였다. 술 후 말소리 지각력은 술 전 조건에 따라 개인차가 매우 크며, 이러한 술 후 결과에 영향을 미치는 술 전 요인은 말소리 지각력, 언어 능력, 청력이었다. 따라서 술 전 말소리 지각력과 언어능력이 뛰어나고 술 전 청력이 좋을 경우 술 후 우수한 말소리 지각력을 기대할 수 있으나, 이러한 조건이 나쁜 경우 술 후 말소리 지각력이 매우 부진할 수 있으므로 대상자 선정 시 주의가 요구된다. 본 연구의 결과는 학령기 아동의 인공와우이식 전 상담 시 술 후 결과에 대한 적절한 기대치를 제공하는 데 도움이 될 것으로 사료된다.

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