교신저자：장용주, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   소아 비부비동염은 일차적으로 항생제 치료로 대부분 호전을 보이나 일부에서 장기간 약물요법으로도 증상이 지속되고 치료가 어렵다. 성인에서 부비동내시경 수술이 만성 비부비동염의 치료법으로 인정받았지만, 아직까지 약물에 반응하지 않는 소아 비부비동염에서 항생제 치료기간, 치료 방법, 수술 연령 등에 관해서는 통일된 의견이 만들어지지 않았다. 소아에 부비동내시경수술을 시행한 성적이 처음 보고된 이후, 여러 문헌들^1)2)3)4)을 통해 소아 부비동내시경 수술이 안전하고 효과적인 것으로 보고되었다.
   대부분의 문헌에서 만성 비부비동염을 비용종을 동반하지 않은 비부비동염(CRS)과 비용종을 동반한 비부비동염(CRSNP)으로 분류하는데, 이는 CRS와 CRSNP가 다른 병적인 과정(pathogenic process)을 갖는다고 생각하기 때문이다.⁵⁾ 성인에서 CRSNP가 CRS에 비해 약물치료나 수술적 치료 후 재발을 잘하는 것으로 알려져 있으나 소아에선 아직 이에 대한 확실한 보고가 아직 없다. CRS와 CRSNP 외에 소아에서 만성적인 비증상(비폐색, 비루 등)이 있을 때 감별해야할 질환인 후비공 용종(ACP)은 소아에서 흔하며 수술 후 재발이 많은 것으로 알려져 있다. 현재 만성 비부비동염의 분류의 목적은 치료 보다는 병적인 과정에 대한 지식을 넓히는데 있으나, 향후 이러한 지식이 새로운 치료방법의 도입으로 이어질 것으로 기대된다.
   국내 문헌에 소아 부비동내시경 수술의 성적에 대한 보고가 드물며, 소아 비부비동염을 비용종 유무와 후비공용종으로 나누어 임상 양상을 분석한 보고가 없었다. 이에 저자들은 소아 만성비부비동염을 비용종 유무와 후비공용종으로 분류하여 임상양상의 차이를 알아보고, 소아 부비동 내시경수술 성적에 대하여 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 1월부터 2005년 2월까지 약 2년간 본원에서 1인 술자에 의해 부비동 내시경수술을 시행 받은 17세 이하의 환자 중에서 1) 추적관찰 기간 6개월 미만 2) 부비동염의 합병증으로 부비동내시경수술을 시행 받은 환자를 제외한 60예를 대상으로 조사하였다. 사골동 점액낭종 1예와 치성낭종 1예를 제외한 58예를 대상으로 전화를 통한 설문조사를 시행하였으며, 전화연락이 되지 않은 10예(17.2%)를 제외하고 설문에 응한 48명(82.8%)의 환자를 최종 대상으로 하였다. 남자가 35예(72.9%) 여자 13예(27.1%)였으며, 대상 환자의 평균 연령은 12.1±3.0세(7세부터 17세까지)였고, 연령별로 고른 분포를 보였는데, 7세부터 9세 이하는 12명(25%), 10세부터 12세 이하 13명(27%), 13세부터 15세 이하 15명(31.2%) 그리고 16세부터 17세 이하 8명(16.7%)이었다. 모든 환자는 타병원에서 3개월 이상의 약물치료를 시행하여 차도가 없거나 후비공용종으로 수술을 위해 의뢰된 환자들이었다. 술 후 평균 추적관찰 기간은 9.3±4.9개월(6개월부터 26개월까지)이었다.
   진단별로 부비동전산화단층촬영 영상에서 부비동에 병변이 있으면서 수술소견에서 비용종이 동반되지 않았으면 CRS로 분류하였고 비용종이 확인된 경우 CRSNP로 분류하였다. 또한 낭성종물이 상악동 개구부에서 기원하여 후비공으로 연장되어 있을 때 ACP로 분류하였는데, 각각 CRS 11예, CRSNP 25예, ACP 12예였다.
   이들의 의무기록 및 부비동전산화단층촬영 영상을 후향적으로 분석하였는데, 임상증상 및 발생기간, 피부반응검사 결과, 부비동전산화단층촬영의 Lund-Mackay 점수, 아데노이드 비대증 여부, 수술방법, 외래 내시경결과, 합병증 및 재발에 대하여 조사하였다.
   수술 전 부비동전산화단층촬영 결과는 Lund-Mackay 점수(0~24점)로 평가하였고,⁶⁾ 아데노이드 비대증은 측면 단순 방사선 촬영 영상에서 아데노이드-비인두 길이의 비가 70% 이상일 때 아데노이드 비대증으로 정의하였다.
   알레르기 비염 진단을 위하여 피부단자검사는 양성 대조액으로 1% 히스타민 용액을 음성대조액으로는 생리식염수를 이용하였고, 항원으로는 집먼지 진드기 2종, 진균 2종, 개털, 고양이털, 바퀴벌레, 수목화분 혼합항원, 목초화분 혼합항원, 돼지풀화분, 쑥화분 등 11종의 항원(Bencard^TM, Brenford, England)을 이용하였다. 판정은 팽진의 최장경 및 이에 수직방향의 지름을 측정하여 평균한 값을 반응의 크기로 정하여 양성대조액의 반응과 비교해 항원반응의 크기가 25%인 경우1+, 50%인 경우 2+, 같은 경우 3+ 그리고 히스타민 대조치 보다 큰 경우를 4+로 분류하여 1+이하인 경우를 음성반응으로 판정하였다. 최근 1주일 내 항히스타민제를 복용한 환자에서는 피부반응검사 대신 MAST검사를 시행하여 발광 단위(luminoscence unit)에 따라 0에서 4등급으로 분류하였으며, 1등급 이하인 경우를 음성으로 판정하였다.

수술방법
   수술은 전신마취 하에서 내시경적 중비도 개창술을 시행하고 병변 부위에 따라 전사골동 절제술과 후사골동 절제술을 시행하였다. 수술시 정상점막을 최대한 보존하고자 노력하였으며 중비갑개와 하비갑개 역시 보존하였다. 내시경 소견에서 아데노이드 비대증이 심한 경우 아데노이드 절제술을 함께 시행하였는데, CRS군 2예, CRSNP군 5예, ACP군 2예에서 시행하였다. 후비공용종은 내시경 수술로 비강내 용종과 더불어 중비도 개창술을 통해 상악동 안에 있는 경부(stalk)까지 제거하였다.

수술성적의 분석
   수술성적은 객관적 결과와 주관적 결과로 나누어 평가하였는데, 외래 마지막 추적관찰시 비내시경 검사에서 Lund와 Kennedy가⁷⁾ 제시한 바와 같이 비용종, 부종, 비루, 가피, 반흔, 유착이 있는 경우를 '나쁜 결과'로 그리고 없는 경우 '좋은 결과'로 정의하여 객관적 결과를 평가하였다.
   주관적 결과를 분석하기 위한 설문지는 Gliklich 등⁸⁾이 고안한 Chronic Sinus Survey를 변형하여 사용하였으며, 다음과 같은 3개 항목에 대하여 조사하였다. 1) 최근 8주 이내의 증상 기간 2) 최근 8주 이내의 투약기간 3) 수술에 대한 만족도(아주불만, 불만, 보통, 만족, 아주 만족). 수술만족도에 대한 설문응답에서 '아주불만', '불만', '보통'은 '낮은 만족도'로 그리고 '만족' 또는 '매우만족'일 때 '높은 만족도'로 정의하여 주관적 결과를 평가하였다.

통계처리
   통계 처리는 Pearson chi-square test, Mann-Whitney U test를 이용하여 p<0.05인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였고 통계프로그램은 SPSS 12.0을 사용하였다.

결     과

연  령
   환자들의 평균 연령은 CRS군이 12.6±3.4세였고, CRSNP군 12.7±2.8세, ACP군 10.3±2.3세로 ACP군의 연령이 통계적으로 유의하게 낮았다(p=0.034).

임상증상 및 증상발생기간
   환자의 95.8%(46명)이 비폐색을 호소하였고 60.4%(29명)가 화농성 비루나 후비루를 그리고 47.9%(23명)가 두통을 호소하였다. 증상의 발생기간은 4.1±3.3년(6개월에서 12년 까지)이었다. 하지만 CRS, CRSNP, ACP군에서 진단별 증상의 차이 및 발생기간은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05).

알레르기
   피부반응 검사(Skin prick test)에서 알레르기 양성반응을 보인 환자는 16명(33.3%)이었으며, CRS군 4예(36.4%), CRSNP군 8예(32%), ACP군 4예(33%)였고, 연령군이나 진단별로 알레르기 양성반응의 유의한 차이는 없었다(p> 0.05).

부비동전산화단층촬영
   48예 모두에서 시행되었고, Lund-Mackay 점수는 2점에서 24점까지 분포하였으며 평균 14.4±8.0점이었다. 연령군, 알레르기 유무, 이환기간별 점수의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05). CRSNP군의 점수는 19.5±5.3점으로 CRS군과 ACP군의 10.7±8.2점과 7.1±4.8점보다 통계적으로 유의하게 큰 값을 보였다(Fig. 1, p<0.05).
   전산화단층촬영 영상에서 13예(27.1%)가 편측성의 병변으로 나타났는데, 진단별로 보면 CRS군 5예(50%), CRSNP군 0예, ACP군 8예(66.7%)였다. ACP군은 4예(33.3%)에서 반대쪽에 비부비동염이 동반되었다.

아데노이드 비대증
   16예(33.3%)에서 아데노이드 비대증이 있었고, 진단군별로 보면 CRS군에서 3예, CRSNP군에서 8예, ACP군에서 5예로 진단군에 따른 통계적 차이는 없었다(p>0.05).

객관적 수술결과(내시경검사)
   마지막 외래에서 시행한 비내시경 검사에서 9예(18.8%)를 '나쁜 결과'로 분류하였는데, 비용종 3예(6.2%), 비루 2예(4.2%), 유착 1예(2%), 재발 3예(6.2%)가 관찰되었으며, 진단군별로는 CRS군 1예(9.1%), CRSNP군 5예(20%), ACP군 3예(25%)였으며, 39예(81.2%)는 '좋은 결과'로 분류되었고, 진단군별로는 CRS군 9예(90.9%), CRSNP군 20예(80.8%), ACP군 9예(75%)였다. '나쁜결과'가 ACP와 CRSNP군에서 CRS군에 비해 많은 경향이었으나 그 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Fig. 2, p>0.05).

주관적 수술결과(설문)

최근 8주 이내의 증상기간 및 투약기간
   최근 8주 이내 비폐색, 비루, 후비루, 두통 등의 증상이 지속된 기간에 대한 질문에 47.9%가 전혀 증상이 없었다고 응답하였고, 1~2주 이내가 33.3%를 차지하여 전체의 81.2%가 최근 8주 동안 1~2주 이내의 증상을 가지는 것으로 조사되었다(Fig. 3).
   최근 8주 이내에 코증상 때문에 사용한 약의 복용기간에 대한 질문에 37.5%가 전혀 복용하지 않는다고 응답하였고, 1~2주 이내가 37.5%를 차지하여 전체의 75%가 8주 동안 1~2주 이내의 복용기간을 갖는 것으로 조사되었다(Fig. 4). CRS, CRSNP, ACP군에서 증상기간 및 투약기간은 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05).

수술에 대한 만족도
   수술에 대한 만족도에 대한 질문에 '매우만족'과 '만족'이 각각 12예(25%)와 26예(54.2%)를 차지하여, 주관적 결과에서 38예(79.2%)가 '높은 만족도'를 보이는 것으로 나타났으며, 10예(20.8%)가 '낮은 만족도'를 보이는 것으로 나타났다. CRSNP군(69.2%)이 CRS군(90.9%)과 ACP군(91.7%)에 비해 '높은 만족도'가 낮은 경향이었으나 그 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Fig. 5, p>0.05).

예후인자
   비내시경 검사에서 '좋은 결과'를 보이는 군과 '나쁜 결과'를 보이는 군 사이에 연령, 알레르기 유무, 아데노이드 비대증, 병변의 편측성 여부, 아데노이드절제술, CT Lund-Mackay 점수에 대하여 분석하였으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1, p>0.05).
   수술 만족도에서 '높은 만족도'를 보이는 군과 '낮은 만족도'를 보이는 군 사이에 연령, 성별, 알레르기 유무, 아데노이드 비대증, 병변의 편측성 여부, 아데노이드절제술, CT Lund-Mackay 점수에 대하여 통계적으로 분석하였으나 그 역시 유의한 차이가 없었다(Table 1, p>0.05).

객관적 결과와 주관적 결과의 상관관계
   '좋은 결과'를 보이는 군과 '높은 만족도'를 보이는 군 사이에 통계적으로 유의한 상관관계는 없었다(p>0.05). '나쁜 결과'를 보인 9명 중 6명은 '높은 만족도'를 보이고 있었으며, '낮은 만족도'를 보인 10명 중 7명은 비내시경 검사에서 '좋은 결과'로 분류된 환자들이었다(Table 2).

합병증 및 재발
   대량출혈, 뇌척수액비루, 안구 및 안와손상 등의 심각한 합병증은 없었으며, 관찰된 합병증으로는 4예(8.3%)에서 비강내 유착(synechia)이 관찰되었으며 진단군별로 CRS 1예, CRSNP 2예, ACP 1예에서 나타났다.
   ACP 3예(25%)에서 재발을 보였는데, 수술 후 5개월, 10개월째 재수술을 시행하였고 나머지 1예는 타병원에서 재수술을 받았음이 확인되었다. CRS 1예(9.1%)에서 술 후 지속적인 농성비루가 관찰되었다. CRSNP 8예(32%)에서 비용종의 재발이 보였으며, 2개월째 2예, 3개월째 1예, 5개월째 5예였다(Fig. 6).

고     찰

   이번 연구에서 CT Lund-Mackay 점수가 CRSNP군이 가장 크게 나타났는데, 이는 CRSNP군에서 비용종으로 인한 부비동 개구부의 폐쇄가 심해져서 CRS군에 비해 여러 부비동에 이환되었고 혼탁(opacification)의 정도가 심하였던 것에 기인하는 것으로 보인다. 소아에서 부비동전산화단층촬영 영상을 분석함에 있어 어려운 점은 급성 상기도염에서도 부비동에 병변이 나타날 수 있으며, 부비동전산화단층촬영 영상에서 보이는 병변이 곧 치료해야할 부비동염을 의미하지는 않는다는 것이다. Chung 등⁹⁾은 16세 이하 소아 중 부비동염의 증상을 가지지 않은 162명의 전산화단층촬영 영상을 분석하였는데, 2세에서 6세 사이의 소아군의 33%, 7세에서 12세 사이의 소아군의 28%, 13세에서 16세 사이의 소아군의 33%에서 하나 이상의 부비동에 연부조직음영의 병변이 있었다고 보고하였다.
   통계적인 차이는 없었지만 외래 내시경 결과에서 CRS군이 ACP군과 CRSNP군에 비해 좋은 결과를 갖는 경향을 보였다. CRS군에서는 1예(9.1%)에서만 재발을 보였으나 ACP군에서 3예(25%)가 재발하였고 CRSNP군도 8예(32%)에서 비용종의 재발을 보여 술 후 경과가 더 나쁜 경향을 나타냈다. 후비공 용종 3예에서 재발을 보였는데 단순 비내절제술을 하게 되면 재발율이 높으며, 중비도 개창술을 통해 제거한 경우 재발율이 20% 정도 되는 것으로 보고¹⁰⁾ 된 바 있어 저자들의 25%와 비슷한 결과를 보였다.
   CRSNP 8예에서 비용종이 재발하였고 술 후 5개월째 가장 많이 발생하였다. 그 중 7예에서 비용종절제술을 시행하였는데 5예에서 호전을 보이고 비용종이 지속된 예는 2예(28.6%)였다. 저자들의 경우 비용종의 재발시 비용종절제술을 시행하고 비강 스테로이드 분무제를 사용하여 70%에서 좋은 경과를 보였다. CRSNP군은 비용종이 재발할 수 있으므로 증상이 없더라도 수술 후 경과관찰 기간을 CRS군에 비해 길게 가져야겠다.
   성인에 비해 소아에서 술 후 비내 유착이 많을 것으로 생각하는 이유를 들자면, 소아는 비강이 좁고 수술 후 식염수 세척이나 약물 치료에 대한 순응도가 떨어지며, 환자의 협조가 안되면 외래에서 유착을 제거하기 어렵기 때문일 것이다. 이번 연구에서 비내 유착이 4예(8.3%)에서 나타남을 알 수 있었다. 대부분의 문헌에서 유착을 합병증으로 보고하고 있지 않아 저자들의 단순 비교가 어렵지만 성인의 경우 14.7%로 보고¹¹⁾된 것에 비해서는 낮은 발생율이었다.
   저자들의 경우 14예(29.2%)의 환자에서 유착, 비용종의 재발, 후비공용종 재발과 관련하여 수술장에서 추가적인 수술을 시행하게 되었다. 이는 소아 수술의 특성상 일차 수술 전에 보호자에게 수술 후 경과와 재수술의 가능성에 대하여 충분한 설명이 필요함을 시사한다.
   소아 부비동내시경 수술의 성적을 평가할 때, 환자의 증상 및 경과에 대한 평가를 환자 자신이 아닌 보호자에 의존하여야 하고, 비내시경 검사시 환자의 협조가 성인에 비해 부족하다는 어려움이 있다. 이번 연구에서 비내시경 소견에 바탕을 둔 ‘좋은 결과’를 보인 환자군은 전체의 81.2%였고, 설문을 통한 주관적인 성적에서 '높은 만족도'를 보인 환자군도 79%로 최근 문헌상의 보고³⁾⁴⁾와 크게 다르지 않았다.
   주관적인 성적과 객관적인 성적의 결과는 수치상으로 약 80% 정도로 비슷하게 나타났지만, 두 성적 사이의 상관성이 떨어지는 것으로 나타났다. 이는 객관적인 비내시경 소견에 이상이 보이더라도 최근 증상이 없거나 투약력이 없는 경우 환자의 만족도가 높았으며, 비내시경 소견에 이상이 없더라도 최근 8주 이내의 증상이 3~4주 이상이거나 최근 8주 이내의 투약력이 3~4주 이상인 경우 만족도가 낮기 때문인 것으로 분석되었다.
   아직 소아 부비동염에서 확실하게 알려진 예후인자는 없다. 이번 연구에서도 통계적으로 유의한 예후인자로 밝혀진 것은 없었다. 그러나 Kim 등¹²⁾은 수술 전 비용종의 정도, 수술 전 부비동전산화단층촬영에서 병변의 정도와 간접흡연은 통계적으로 유의한 차이가 있었다고 보고하며 예후인자로 제시하였다. 또한 Ramadan³⁾은 간접흡연과 나이를 예후인자로 보았는데 6세 미만 보다 6세 이상이 예후가 더 좋다고 하였다(89% vs 73%). 예후인자들에 대한 이러한 기존 연구들과의 차이는 더욱 더 많은 환자수를 포함하는 전향적인 연구의 필요성을 제시한다.
   이번 연구는 추적관찰 기간이 9.3±4.9개월(6개월부터 26개월까지)로 짧고 대조군이 없으며 검증되지 않은(non validated) 설문양식을 사용한 후향적 연구라는 제한점이 있겠다. 또한 사례수가 부족하여 세 그룹사이의 통계적 차이를 구하는데 어려움이 있었다. 향후 국내에서도 소아 부비동염에 대한 전향적 연구 설계가 필요할 것으로 보이며, 국내 실정에 맞고 연구 결과의 상호 비교가 가능한 검증된 설문양식 마련이 필요하겠다.

결     론

   저자들은 비용종의 유무와 후비공용종으로 나누어 소아 비부비동염을 분석한 연구를 통해 CRS군에 비해 CRSNP군과 ACP군에서 재발이 더 많은 경향을 확인 할 수 있었다 또한 CRSNP의 부비동전산화단층촬영 영상에서 더 많은 부비동이 이환되었으며 혼탁의 정도도 더 심하였다. 하지만 분류별 수술결과 및 수술 후 만족도의 차이는 확인하지 못하였다. CRS군과 ACP군에 비해 CRSNP군에서 수술 만족도가 상대적으로 낮은 경향을 보였다. 이번 연구를 통해 소아 만성비부비동염 환자에서 부비동 내시경 수술로 큰 합병증 없이 술 후 좋은 경과와 환자의 높은 만족도를 기대할 수 있음을 확인할 수 있었다.

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