TEOAE as a Newborn Hearing Screening.

Park, Hong Joon; Park, Kee Hyun; Oh, Jeong Hoon; Lee, Jin Suk

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(5); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(5): 565-569.

TEOAE as a Newborn Hearing Screening.

Hong Joon Park, Kee Hyun Park, Jeong Hoon Oh, Jin Suk Lee

Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. hjpark@madang.ajou.ac.kr

TEOAE를 이용한 신생아 청각선별검사

박홍준 · 박기현 · 오정훈 · 이진석

아주대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 신생아 난청ㆍ청각선별검사ㆍ유발이음향방사.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Hearing impairment is a common congenital disability of the newborn, which has an incidence of 1.5 to 3 per 1,000 infants each year. The identification of this problem is difficult and many of these children are not identified until 2-3 years of age if not screened at birth. The purpose of this study is to establish a common screening method adjusted to our country and to emphasize the importance of early diagnosis of neonatal hearing loss.
MATERIALS AND METHODS:
TEOAE were performed in 1,459 infants from March to December, 1998 at Ajou university hospital. The tests were performed daily until discharge if the infant had failed the first test, and were followed at the outpatient clinic. Hearing loss was confirmed by ABR.
RESULTS:
The average test time of TEOAE was 102.6 seconds. Test time after 24 hours of birth was shorter than before 24 hours, and was shorter in female compared to male infants. Pass rate after 24 hours was higher than before 24 hours and 86% of tested infants passed during admission. Thirty-one out of 213 infants failed to follow-up at the outpatient clinic. Two were diagnosed with unilateral hearing loss on ABR.
CONCLUSION:
TEOAE is a simple and useful screening method for the identification of hearing loss in infants.

Keywords: Newborn hearing lossㆍHearing screening testㆍTEOAE

서론 난청은 현재 발견되는 신생아의 선천성 질환중 발병률이 높은 장애의 하나로서 신생아 천명당 1.5∼3명의 발현률을 보이며, 96년 보건복지부의 통계에 의한 인구 천명당 15.2명의 국내출생률에 근거할 때 국내에서도 매년 2,000명에 이르는 난청신생아가 새로 태어난다고 추정할 수 있다. 그러나 이러한 난청은 신생아의 특성상 출생시 발견하기 어렵기 때문에 대다수의 경우 2세 이후에 이르러서야 발견되고 진단되는 경향이 있으며, 이로 인해 언어 발달에 가장 중요한 시기를 놓치게 되어 언어재활의 어려움과 더불어 평생 장애인으로 남게 되는 사회적 문제를 유발하게 된다. 신생아 난청은 갑상선저하증, 페닐케토산뇨증(PKU), 낭성섬유증(Cystic fibrosis) 등의 다른 선천성 신생아 질환과 비교해볼 때 훨씬 높은 비중을 차지함에도 불구하고 이들 질환과 달리 현재 대부분의 병원에서는 신생아에 대하여 난청에 대한 선별검사를 시행하지 못하고 있는 실정이다. 이에 저자들은 이러한 신생아 난청에 대한 조기진단의 중요성을 인식하고 출생직후 신생아 난청 선별검사를 시행하여 정상신생아 난청의 유병률을 알아보고 국내실정에 효과적인 신생아 난청 선별검사 모델을 정착시키기 위하여 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법 연구 대상은 1998년 3월부터 12월까지 아주대학교병원에서 출생한 모든 정상 신생아 1,459명을 대상으로 하였으며 양측 2,918귀의 검사를 시행하였다. 검사방법은 ILO 88 Otodynamics analyzer system과 ILO 88 v.3.92 software를 이용한 유발이음향방사(Transient Evoked Otoacoustic Emissions, TEOAEs)를 시행하였고, 신생아실에 인접한 소음이 적은 검사실을 이용하였다. 검사실의 평균 소음강도는 35.3 dB였으며, 이는 방음된 검사실의 소음기준 30 dB보다는 약간 높지만 평균적인 저소음 환경의 40∼50 dB보다 낮은 소음정도로서 검사의 진행에 지장을 주지 않는 범위였다. 검사의 판독은 reproducibility가 50% 이상이면서 5개중 3개 이상의 주파수 대역에서 3 dB 이상의 반응-소음강도 차이를 보이는 경우를 통과(Pass)로 하였고, reproducibility가 50% 이하의 양성이거나 3개 미만의 주파수 대역에서 3 dB 이상을 보이는 경우, 또는 3대역 이상에서 3 dB 미만의 반응강도를 보이는 경우를 부분 통과(Partial Pass)로 보았으며, 이에 해당되지 않는 경우는 모두 실패(Fail)된 것으로 하였다(Table 1). 분만 다음날 유발이음향방사 검사를 시행하여 양측 귀의 결과에서 편측에 실패가 있거나 양측 모두 부분 통과를 보인 경우 퇴원할 때까지 매일 재검사를 시행하였는데, 자연분만은 2∼3일, 제왕절개의 경우는 5∼6일경에 퇴원하게 되므로 검사에서 실패하였을 때 대개 3회 이상의 시도가 가능하였다. 퇴원할 때까지 검사에서 통과하지 못한 경우에는 생후 3주 외래 방문시에 유발이음향방사를 다시 시행하였고, 2회 시행해서 실패한 경우 뇌간유발반응검사로 난청을 확인하였다. 생후 뇌간유발검사를 시행할 때까지의 기간은 약 2개월이었다. 결과 검사대상 1,459명의 신생아중 자연분만은 801명, 제왕절개에 의한 분만은 658명이었다. 한쪽 귀에 probe를 fitting시킨 후 검사에 소요된 총 평균시간은 102.6±63.9초였으며, 분만방법에 따른 검사시간은 자연분만에서 100.0±62.5초, 제왕절개에서 99.5±64.3초로 유의한 차이는 없었으며, 양측 귀의 검사순서에 따른 검사시간의 차이 역시 관찰되지 않았다(p>0.05). 그러나 남아에서의 104.5±65.5초에 비해 여아의 검사시간이 94.6±60.7초로 유의하게 적게 소요된 결과를 보였다(p<0.05)(Fig. 1). 출생후 시간에 따른 검사 소요시간은 생후 24시간 이전에 비해 그 이후에서 유의하게 검사시간이 단축되는 결과를 보였으며(p<0.05), 생후 48시간 이전과 이후는 차이가 없었다(Fig. 2). 출생후 시간별로 검사의 통과율을 비교해 보았을 때, 역시 생후 24시간 이후에서 그 이전에 비해 유의하게 높은 통과율을 보였다(p<0.05)(Fig. 3). 검사의 횟수가 증가함에 따라서 통과, 실패 여부를 판단하였을 때의 통과율은 3차 검사까지는 계속 증가하였으나, 3차 이후에는 검사가 반복되어도 통과율이 증가하지 않았다. 총 누적 통과율(cumulative pass rate)은 86%로서 대부분의 신생아가 퇴원전 검사에서 통과하였다(Fig. 4). 유발이음향방사에서 각 주파수별로 나타나는 평균 반응강도와 최고치 분포는 모두 3∼4 kHz에서 가장 높은 값을 보였다(Fig. 5). 입원중 검사에서 통과되지 못한 213명중 28명이 일차 추적되지 않았고 185명이 외래 추적검사로서 유발이음향방사를 시행하였다. 그중 32명이 실패되어 29명이 TEOAE를 재시행하였는데 이 과정에서 3명이 추적되지 않았다. 2차 유발이음향방사검사에서 최종적으로 실패한 9명의 신생아중 현재 추적중인 2명을 제외하고 4명은 보호자가 추가적인 검사를 원치 않았으며, 1명은 뇌간유발반응검사상 정상 소견을 보였고, 2명에서 뇌간유발반응검사에서 편측 고도의 난청을 가진 것으로 확인되었다(Fig. 6). 고찰 신생아 난청의 조기진단과 재활치료의 중요성에 대해서는 이미 많은 연구에서 논의되었으며 그 필요성에 대해서는 이론의 여지가 없을 것이다. 이러한 난청을 조기에 발견하기 위한 방법들로서 High risk registry를 이용한 선별검사가 이용되어져 왔으나 고위험군 신생아만을 대상으로 선별검사할 경우 실제 난청 환아의 50%만을 발견해낼 수 있을 뿐으로,1)2) 고위험군에 속하지 않는 나머지 50%의 난청 환아들을 조기에 발견, 치료하기 위해 1993년 NIH Consensus Conference에서는 모든 신생아들을 대상으로 하는 보편적인 선별검사의 중요성이 논의되었고 가능한 한 많은 수의 신생아를 검사하기 위한 여러 방법들이 보고되었다. 청각선별검사를 시행하는 방법으로서 필요한 조건으로는 감수성과 특이성이 높아야 하고, 객관적인 criteria가 적용되어야 한다. 또한 신생아가 병원에서 퇴원하기 전에 시행이 가능하여야 하고 비침습적이며 선별검사로서 적합한 비용을 가져야 한다. 이러한 조건을 충족시키기 위해 행동관찰청력검사(behavioral test), 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사, 유발이음향방사 등 여러가지 검사 방법들이 시행되어 왔는데 현재 신생아 난청의 선별검사로서 많이 쓰이고 있는 방법은 뇌간유발반응검사와 유발이음향방사로서 이들은 청각기관의 상태를 잘 반영해 주는 검사방법으로 생후 3개월 미만의 영아들에 대해서도 유용하게 이용될 수 있다. 이음향방사(Otoacoustic emission, OAEs)는 1978년 Kemp에 의해 처음 기술된 이후,3) 뇌간유발반응검사에 비해 검사 소요시간이 짧다는 장점에 따라 일차선별검사로서 더 적합하다고 인정되어 많은 선별검사에서 이용되어져 왔다.4-6) 또한 이음향방사는 비침습적이며 마취가 필요하지 않고, 시행하기 간편하며, 특별한 숙련을 요하지 않고 검사 소요시간이 수분 내로 짧고 검사비용이 저렴하다는 장점을 가지고 있다. 검사의 민감성(sensitivity)과 특이성에 대해서는, 일반적으로 뇌간유발검사와 이음향방사 모두 다른 방법에 비해 매우 우수한 결과를 보이는 것으로 알려져 있으나 Stevens등7)은 유발이음향방사가 뇌간유발반응보다 오히려 더 높은 sensitivity(94% vs 84%)를 보인다 하였으며, Chang등8)도 유발이음향방사는 93∼98%, 뇌간유발반응은 86%의 sensitivity를 보인다 하였다. 그러나 이음향방사는 검사결과가 주위 환경이나 피검자 내부의 소음에 의한 영향을 많이 받기 때문에 소음이 적은 검사실을 필요로 한다. 국내에서도 Park등20)이 퇴원후 한달째 소아과로 내원한 신생아들을 대상으로 청각검사실에서 측정하였는데, 이 경우 기존의 청각검사 업무와 중복되어 혼잡이 예상되기 때문에 본 연구에서는 신생아실에 인접한 분만실을 이용함으로써 편리하게 검사를 수행할 수 있었다. 일반적으로 이음향방사는 검사 소요시간이 5분 이내로 이음향방사 검사의 가장 큰 장점이며, 본 연구에서도 한쪽 귀를 검사하는데 걸린 평균소요시간은 102.6초로서 하루평균 10여명에 이르는 신생아들을 매일 검사하는데 시간적 어려움 없이 시행할 수 있었다. 결과에서와 같이 만삭인 정상신생아는 분만방법에 관계없이 검사 소요시간에 영향을 주지 않았다. 대부분의 신생아는 수면중이므로 특별한 마취가 필요하지 않았으며 첫번째 귀의 경우 검사의 어려움이 없었으나 반대쪽 귀의 경우 머리를 움직여야 했으므로 이 과정에서 신생아가 깨는 경우가 종종 관찰되어 검사시간의 지연이 예상되었으나 통계처리결과 차이를 보이지 않았다. 다만 여아에서 남아에 비해 검사시간이 유의하게 적게 소요되는 것으로 보여졌다. 그 이유에 대해서는 자세히 알려진 바가 없으나, Chang등8)에 의하면 일반적으로 이음향방사가 여아에서 더 잘 측정되고 반응도 더 강하다는 보고가 있으며 이는 남녀의 정상범위에 대한 각기 다른 기준이 필요하다는 사실을 의미할 수도 있다. 생후 24시간 이전과 이후에서 보여진 검사시간 및 통과율의 유의한 차이는 신생아 외이도 내의 태지(vernix caseosa)에 의한 영향인 것으로 보고되고 있는데, 실제 검사에서 실패되는 신생아에서의 가장 많은 원인이 울음(irritability) 및 외이도내 이물로서 Kok등9)의 정상 신생아에 대한 유발이음향방사 선별검사에서 생후 36시간 이내에서의 검사 실패율(22%)이 생후 108시간 이후의 검사 실패율(11%)에 비해 2배 높은 수치를 보인다 하였으며, Cavanaugh10)는 81명의 정상 만삭아에서 otoscopy를 시행하여 생후 1일 경에는 56%가 태지 등의 이물에 의해 외이도가 폐쇄된 소견을 보였으나 생후 2일에는 단지 24%만이 폐쇄된 소견을 보였다고 보고하였고, Doyle등11)은 생후 24시간 이전에는 14.3%가, 이후에는 11.7%가 폐쇄된 소견을 보였다고 하였으며 Park등20)은 출생후 한달째 시행하여 86%, 8주째 재측정하여 90.8%의 합격률을 보고하였다. 외이도내 이물이 이음향방사의 통과율에 끼치는 영향에 대한 직접적인 연구로서 Chang등12)은 41명의 만삭아(82귀)를 대상으로 이음향방사를 이경검사를 통한 외이도 이물제거 이전과 이후에 각각 시행하여 76%와 91%의 통과율을 보임으로써 외이도 폐쇄와 이음향방사검사 통과율간의 상관관계를 보였고, Doyle등11)도 같은 결과를 보고하였다. 본 연구에서는 고실도(tympanogram)를 시행하지 않았기 때문에 중이의 상태가 이음향방사의 결과에 영향을 미치는지 여부는 관찰되지 않았으나, Bonfils등13)은 신생아의 이음향방사 검사시 고실도를 함께 시행하여 flat tympanogram을 보이는 경우 2 kHz 이하의 저주파대역에서 감소된 방사에너지를 보인다 하였으며, Kemp등6)은 중이강내 음압을 보이는 신생아의 이음향방사는 3∼5 kHz 사이의 중간대역에서만 관찰되고 저주파대역에서는 관찰되지 않는다 하여, 방사에너지의 유발이 중이저류액의 존재에 의해 영향을 받는다는 사실을 시사하였다.14) 반면 Levi등15)은 외이도의 폐쇄 없이 중이저류액만 있는 경우에는 이음향방사의 결과에 영향을 미치지 않는다 하여 외이도내의 태지만이 출생직후 통과율을 저하시키는 요인이 된다고 주장하였다. 본 연구에서는 유발이음향방사 검사에서 각 주파수별 평균 반응강도와 최대방사치를 보이는 주파수평균(Peak frequency)이 모두 3∼4 kHz에서 가장 높은 결과를 보임으로써 1∼2 kHz의 저주파대역에서 상대적으로 낮은 반응강도를 나타내었는데, Chang등8)은 1∼2 kHz에서 가장 높은 peak를 보인다 하였으며,16-18) Fitting이 불완전할 경우 유발이음향방사에서 1 kHz 이하의 저음역 에너지를 감지하지 못하게 된다고 하였다.6)13) 검사결과가 음성일 경우 유발이음향방사 선별검사는 단지 난청에 대해 상당한 위험도를 가진 소집단을 결정하는데 그 의의를 가질 뿐이므로 이는 청력장애의 증거가 아니라 추가적인 검사를 필요로 하는 하나의 위험인자로만 해석되어야 한다.19) 일반적으로 click 유발이음향방사에서 음성인 신생아의 청력이 정상인 것으로 보고될 가능성은 95∼98%인 것으로 보고되고 있으며,19) 본 연구에서도 외래 추적검사시 최종적으로 실패한 3명의 신생아를 대상으로 뇌간유발반응검사를 시행한 결과 2명에서 난청이 있는 것으로 확인되었다. 한편 입원중 검사에서 실패하여 외래에서 재검사를 시행하여야 할 신생아들 213명중 31명이 검사의 추적관찰에 실패하였으며, 이는 아직 일반인들에게 난청의 조기 선별검사의 중요성에 대한 인식이 정립되지 않았기 때문인 것으로 보인다. 이러한 문제점을 보완하기 위해서는 일반인을 대상으로 적극적인 홍보와 함께 보다 효율적인 추적검사 모델을 고안하는 방안을 모색해야 하리라 생각된다. 결론 9개월동안 본원에서 출생한 모든 정상신생아 1,459명을 대상으로 선별검사를 시행한 결과 2명의 난청아를 조기에 진단할 수 있었다. 선별검사를 위해서는 신생아실 인접한 곳에 소음이 적은 검사실이 필요하며, 검사시기는 생후 24시간 이후에 시행하는 것이 효과적이었다. 외래 추적검사시 추적되지 못하는 신생아들에 대한 효과적인 추적검사방법이 보완되어야 할 것으로 보여지며, 국내에서도 이러한 선별검사를 널리 시행함으로써 신생아 난청의 조기진단에 대한 선별검사의 정착이 필요할 것으로 사료되는 바이다.
REFERENCES
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