The Analysis of Voice Problems in Korean Classical Singers.

Moon, Young Il; Chung, Sung Min

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(9); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1194-1198.

The Analysis of Voice Problems in Korean Classical Singers.

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Ewha Womans University College of Medicine, Seoul, Korea. entd5135@unitel.co.kr

한국 성악인에서 발생된 음성문제의 분석

문영일 · 정성민

이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 성악인ㆍ음성문제.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
There have been no systematic studies addressing the voice problems among Korean classical singers. The purpose of this study was to analyze the voice problems in Korean classical singers and provide a guide in the management of their voice problems.
MATERIALS AND METHODS:
The voice problems in 222 classical singers who visited Ewha woman's university hospital with dysphonia were analyzed, using laryngovideostroboscopy, aerodynamic and acoustic analyzer.
RESULTS:
The most common voice symptom in Korean classical singers was hoarseness (62.1%) and their most common lesion in the vocal folds was vocal nodule (42.8%). In classical singers who had vocal nodule, there was no significant reduction of expiratory pressure (p<0.05), but the mean air flow rate was increased (p<0.05). There were no significant differences between classical singers who had vocal nodule and normal adults in jitter, shimmer and noise to harmonic ratio (NHR).
CONCLUSION:
This study reveals that numerous voice problems can be present even in trained classical singers. Also, we recognized the fact that normal voice may occur even in the presence of abnormal laryngeal findings in trained professional classical singers because of their training to protect and refine their vocal skills. Therefore, in future studies, it may be useful for laryngologists to obtain a baseline assessment of laryngeal function in trained classical singers to permit accurate diagnosis of the causes of voice dysfunction in voice professionals whose baseline laryngeal behavior may be unusual.

Keywords: Classical singersㆍVoice problems

서론 일반성인 및 소아에서의 음성 장애의 빈도는 분석 방법에 따라 차이가 있기는 하지만 1.2% 1)에서 23.4% 2)까지 보고되고 있다. 그러나 아직까지 전문적 음성사용자에서 음성 장애의 발생 빈도는 정확하게 보고되고 있지 않고 있다. 특히 고도의 발성 기술을 훈련받은 전문 성악인들에게서 발생되는 음성 장애에 대한 보고는 외국에서는 Cornut,3) Bastian 등4)에 의해서 발표된 것이 있으나, 한국에서는 Hong 등 5)에 의해 우리의 전통음악인 판소리 가수에서의 후두병변에 대한 보고는 있으나, 서양음악을 전공으로 하는 성악인에서의 음성장애에 대해서는 아직 문헌으로 보고된 것은 없다. 이에 저자들은 1994년 12월부터 1997년 12월까지 이화대학부속 동대문 병원 이비인후과를 방문한 성악인 222명을 대상으로 이들에게서 주로 발생되는 음성문제를 성대화상술검사, 공기역학적 검사, 음향분석학적 검사를 이용하여 그 결과를 정상 성인들과 비교하였다. 본 연구의 목적은 이러한 결과를 토대로 전문 성악인들에게 음성 문제가 발생되지 않도록 음성 관리 하는데 도움을 주고자 하였으며, 또한 음성 장애가 발생된 성악인들의 치료 방법의 선택에 안내 역할을 하고자 하였다. 대상 및 방법 대 상 1994년 12월부터 1997년 12월까지 이화대학부속 동대문 병원 이비인후과에 음성 문제가 발생하여 또는 음성평가를 위해 내원한 성악인 222명을 대상으로 하였다. 음성평가의 대조군으로는 과거 및 현재에 음성증상과 음성장애가 없었던 정상 성인 40명(남자 20명, 여자 20명)의 검사치를 사용하였다. 방법 모든 환자들에게 성대화상술 검사, 공기역학적 검사 및 음향분석학적 검사를 시행하였다. 성대화상술 검사 모든 검사는 경성 후두경(Rigid endoscope, Kay Model 9105, USA)을 통하여 카메라(CCD camera, Kay Model 9111, USA)와 컴퓨터(computer, Multimedia system, Kay elemetrics, Model 9140, USA)에 후두스트로보경(Rhino-Laryngeal Stroboscope, Kay, Model 9100, USA)을 사용하여 기록하였고 모든 검사는 S-VHS Model 9132를 사용하여 녹화 및 재생하였다. 공기 역학적 검사 공기역학검사는 음성기능검사기(phonatory function analyzer PS-77, Nagashima, Tokyo, Japan)에 마우스피스를 끼우고 기류 저지용의 회전셔터를 접속시켜 컴퓨터에 연결하여 사용하였다. 검사방법은 방음실에서 마우스피스를 환자의 입술과 치아 사이에 물게 한 다음 한 손으로는 코를 쥐게 하고 다른 손으로는 볼 주위를 누르게 하여 발성시 마우스피스를 통하여만 호기 유출이 되도록 하였다. 그 다음 지속적으로 “아” 발성을 시키면서 발성개시 1~2초 후에 주파수와 강도, 호기류율을 나타내는 선이 안정된 시점을 모니터를 통하여 확인한 후 기류저지 셔터를 단시간 눌러 호기 유출을 차단시켜 호기압을 측정하였다. 이러한 방법으로 평상시 보통의 발성상태를 유지하여 편안한 발성 상태에서 2번 되풀이하여 측정한 다음, 목소리의 강도를 달리하여 강한 발성과 부드러운 발성상태에서, 또한 목소리의 높이를 달리하여 높은 발성과 낮은 발성상태에서 각각 측정하여 총 여섯 가지 발성 상태에서의 주파수와 강도, 호기류율 및 호기압을 측정하였다. 동시에 최장발성 지속시간(Maximal phonation time, MPT)은 편한 발성으로 /아/ 모음을 길게 발성케 하는 것을 3회 실시하여 가장 큰 값을 채택하였다. 음향 분석학적 검사 음성의 음향학적 측정은 Computerized Speech Lab(CSL, Kay Elemetrics, USA) 중 Multi-Dimensional Voice Program Model 4305를 사용하였다. 측정은 환자에게 마이크를 입에서 약 10 cm 가량 거리를 두도록 한 후 가능하면 평상시와 같은 높이와 크기로 약 3초간 “아”를 지속적으로 발성하도록 하였으며 이를 2회 이상 실시하여, 가장 평상시 목소리에 가까운 것을 선택하였다. MDVP 중에서는 jitter, shimmer, noise-to-harmonic ratio(NHR)를 측정하였다. 통계 통계학적 검증은 통계분석 패키지인 statistical packages for social science(SPSS)중 paired t-test를 이용하여 각 결과의 평균 및 표준편차를 비교하였고 유의수준은 5%로 하여 검정하였다. 결과 환자의 연령 분포는 15세부터 55세까지였고, 10대가 76례, 20대가 114례, 30대가 21례, 40대가 10례, 50대가 1례로 20대가 가장 많았다. 성별분포는 남자가 71례, 여자가 151례로 여자가 2배이상 많았다. 음성장애의 증상별 분포를 보면 애성이 138례로 가장 많았고, 고음처리곤란, 중음처리곤란, 이중음성 등 음성변화를 호소한 경우가 54례였고, 음성피로가 9례였으며, 음성장애 없이 단순히 음성평가만을 위해 내원한 경우가 21례였다(Table 1). 동시에 역류성 인후두염을 의심할 수 있는 증상을 호소한 경우가 60례(27%)에서 있었다. 음성장애를 호소한 성악가들의 성대화상술 검사에 의한 성대소견은 성대결절이 95례, 성대폴립 1례, 결절 전단계로 볼 수 있는 국소적인 성대융기가 60례, 성대표면의 국소적인 비후가 8례, 성대발적 및 부종의 소견을 보인 염증변화가 16례, 성대후열공이 27례였으며 정상 성대가 15례였다(Table 2). 정상 성대를 보인 15례중 음성평가를 위해 내원했던 경우는 5례였고 고음처리곤란, 중음처리곤란 등의 음성변화를 호소한 경우가 7례였으며 음성피로를 호소한 경우가 3례였다. 음성장애 없이 음성평가를 위해 내원한 성악가 21명의 성대소견은 정상 성대가 5례, 성대의 국소적인 융기가 7례, 성대의 국소적인 비후가 6례, 성대의 염증성변화가 3례였다. 성대결절 및 폴립이 있는 성악가중 2개월 이상 음성휴식후에도 병변이 줄어들지 않고 본인이 수술을 원하는 15명에 대해서 후두미세수술을 시행하였고, 이중 7례가 수술후 소낭종으로 진단되었다. 나머지 대부분의 성악가들은 음성휴식 및 올바른 발성 방법을 권고하며 관찰 치료하였다. 성대질환이 있는 성악가중 성대결절이 있는 95명의 성별에 따른 공기역학적 검사치를 정상성인과 비교하였다(Table 3, 4). 남녀 성악인 모두에서 성대결절이 있음에도 불구하고 호기압은 정상인에 비해 거의 변화가 없었으며 호기류율은 정상인에 비해 유의성 있게 증가하였으며, 남자 성악인의 경우는 성대질환이 있음에도 불구하고 음압이 정상성인에 비해 유의성있게 증가되어 있었다. 음향음성학적 검사 수치를 정상성인 남녀와 비교한 결과 성대결절이 있는 남자 성악가의 경우 jitter는 정상인에 비해 유의성있게 증가하였으나 shimmer, noise to harmonic ratio는 정상범위내에 있었다. 성대결절이 있는 여자 성악인의 경우 jitter, shimmer, noise to harmonic ratio가 모두 정상범위내에 있었다(Table 5). 고찰 가수들이 일반인에 비해 음성장애가 적게 발생된다는 보고가 있는 반면6) 오히려 가수들에게서 더 많이 발생된다는 보고도 있다.7) 이와같이 보고자마다 차이가 있는 것은 음성장애 또는 음성문제에 대한 정의의 차이에 의한 것으로 사료된다. Brindle과 Morris6)에 의하면 음성상태를 7개의 등급으로 구분하여 중등도 이상의 비정상 소견이 있을 때 음성장애가 있는 것으로 정의하였다. 이와같이 임상적으로 분명한 이상소견이 있는 경우만을 음성장애가 있는 것으로 정의하는 경우 가수에서의 음성장애 빈도는 일반인에 비해 적은 것으로 보고되고 있다. 그러나, 가수에게는 음성 기능이 매우 중요하기 때문에 경미한 음성장애를 자각하는 빈도가 높으리라는 것을 고려한다면 가수에서의 음성장애 빈도는 증가하게 된다.8) 따라서 본 연구에서는 Miller8)의 정의에 준하여 성악인이 발성상의 문제를 주관적으로 인지할 때를 음성문제가 발생한 것으로 하였다. 음성문제가 발생했을 때의 자각증상은 통상적으로 애성, 기식성, 음성피로, 음성크기조절장애, 성대통증 및 소양감등이 있을 수 있으나9) 성악인의 경우는 Miller 등8)의 보고에서와 같이 고음장애, 음성피로, 힘든 발성 등의 증상을 호소하기 때문에 본 연구에서는 성악인들이 자각하는 음성문제를 애성이외에도 고음처리곤란, 중음처리곤란, 이중음성 등의 미세한 음성변화를 호소하는 경우를 따로이 분류해 본 결과 54명(24.3%)이 미세한 음성변화를 호소하였다. 그러므로 성악가의 음성문제를 평가할 때 성역, 환성음고(음질이 흉성에서 두성으로 바뀌는 음) 등을 함께 문진하여 무리한 성역확장에 의한 발성의 이상이 발생했는지의 여부를 꼭 고려해야 한다고 본다. 성대화상술 검사로 성대모습과 진동상태를 관찰하였으며, 진동상태에 대한 객관적인 등급평가가 가능하지 못했으므로 성대모습만을 기술하였고 진동상태는 주관적으로 성대상태를 판단하는 보조수단으로 사용하였다. 그 결과 성대화상술 검사에서 나타난 성대소견은 성대손상에 의해 발생되는 성대결절이 95례(42.8%)로 가장 많았고, 결절의 전단계인 성대점막의 융기 및 비후가 68례(30.6%)로 발성법을 정식으로 훈련받은 전문 성악인에서도 잘못된 발성 방법에 의한 성대손상에 의해 대부분의 음성장애가 발생됨을 알 수 있었다. 이러한 현상은 여자 성악인이 생리중이거나, 아스피린 등의 약을 복용하는 동안 무리한 발성연습을 한다거나, 성악교사들이 학생들에게 잘못된 발성법을 실연해 보이는 과정에서 성대에 무리가 가는 것으로 추측할 수 있다. 외국과 달리 우리나라에서는 연주하는 성악인들이 학생들에 대한 성악지도까지 맡고 있는 경우가 대부분이므로 향후 우리나라에서도 연주가와 성악교사가 분리되는 것이 바람직하다고 본다. 성대손상을 일으키기 쉬운 위산역류현상에 대한 검사로 24시간 pH검사나 식도경을 실시하지는 않았으나 위산역류를 의심하게 하는 증상들인 인후두 이물감 및 불편감을 호소한 경우가 60례(27%)이었고 특히 성대손상의 병변이 있었던 164례중 50례(30.5%)에서 역류성 인후두염의 증상이 있었다. 그러므로, 음성 장애를 호소하는 전문 성악인에서 위산역류에 대한 검사가 필요하다고 보았다. 성대화상술 검사에 의한 성대의 형태학적 소견에서 여성에게 후반부 성문틈이 더 많아서 성대결절이 여성에게 더 많이 발생된다는 보고10)11)가 있는데 본 연구에서 성대결절이 여자에서 71례, 남자에서 24례로 3배 가까이 여자에서 더 많이 발생되었으나 실제로 후반부 성문틈을 보인 경우가 남녀의 큰 차이가 없어서 여성 성악인에게 성대결절이 더 많은 것이 후반부 성문틈에 의한 것으로 생각되지는 않으며 여성의 경우 남성에 비해 복식호흡에 의한 호흡의 조절이 자연스럽지 못하기 때문에 무리한 발성에 의해 성대결절이 더 많은 것으로 사료된다. 성대질환 특히 성대결절이 있었던 성악인들의 공기역학적 검사결과를 정상성대를 가진 일반성인의 결과와 비교해 보았을 때, 여자 성악인들의 경우 호기압과 호기류율이 모두 증가되는 경우는 없었고 편안한 발성, 큰 소리, 부드러운 소리에서는 호기압은 정상범위에 있었고 호기류율만 증가되어 있었으며, 높은 소리, 낮은 소리를 낼때는 호기압은 증가된 반면 호기류율은 정상범위에 있었다. 또한 이때 음압은 정상범위에 있거나 정상에비해 증가되어 있었다. 남자 성악인의 경우도 모든 발성에서 호기압은 정상범위에 있었고 호기류율만 증가되어 있었으며 음압도 병변이 있음에도 불구하고 정상보다 증가되어 있었다. 이러한 결과로 볼 때 성악인들은 성대결절이 있음에도 불구하고 호기압이 정상보다 증가되어 있지 않음을 보여 일반인에 비해 성문효율(glottal efficiency) 조절 능력이 있는 것으로 나타났다. 목소리를 조절하는 기본요소는 성문하압이다. 그리고 노래를 부를 때는 호기를 조절하면서 동시에 성문하압의 크고 작음을 조절하면서 같은 크기의 목소리로 노래를 할 수 있다. 예를 들면 같은 크기의 소리가 작은 성문하압과 증가된 호기에 의해 낼수도 있고 성문하압을 증가시키면서 호기를 감소시켜 발생할 수도 있다. 이런 현상은 성대의 강직정도의 변화와 성대가 공기에 저항하는 방법의 변화에 의해서 나타나는데12) 성악가들은 훈련에 의해 후두근육을 강하게 발달 시킬 수 있으며 이것에 의해 높은 성문하압에 잘 견뎌내며 일반인들보다 높은 음압을 만들어 낼수 있다.13) 또한 훈련된 성악가들은 적은 성문하압으로 호기를 일반인보다 3∼4배 증가시키므로써 큰소리를 낼수있는데 이것은 훈련에 의해 적당한 성문하압과 적당한 성대 내전압을 유지하며 호기발성(flow phonation)을 할 수 있기 때문이다.14) 따라서, 성악인의 경우 성대점막의 병변이 있더라도 호흡법, 성대근육단련 등의 훈련에 의해 호기압의 변화없이 호기류를 변화시키며, 큰소리를 낼 수 있는 것으로 사료된다. 성대질환이 있는 성악인들의 음향분석학적 검사는 성대질환이 없는 일반성인과 비교해 보았을때 jitter, shimmer, NHR 모두 정상범위에 있어 발성훈련을 받은 성악인들이 성대병변이 있음에도 불구하고 맑은 소리를 만들어 낼 수 있음을 확인하였다. 실제 임상에서 성악가들을 검진할 때 성대병변이 있음에도 불구하고 맑은 음색과 큰 목소리로 노래를 부르는 경우를 목격하게 되는데, 이것은 이들이 성대가 지닌 결손을 잘 보상하며 발성할 수 있다는 것을 의미하고, 이런 현상은 바로 성문하압과 호기와 공명강을 잘 조절하며 소리의 크기와 높낮이, 울림 등을 조절하도록 훈련되어졌기 때문이라고 본다. 이상의 결과로 음성직업인중 발성훈련을 전문적으로 공부한 서양음악을 전공으로 하는 성악인에서의 음성장애는 그 기전 및 음성검사소견이 일반인 들과는 많은 차이가 있음을 확인하였으며, 이러한 결과들은 향후 이들에게서 발생되는 음성문제를 진단하고 분석하고 치료하는데 도움이 되리라 사료된다. 결론 음성문제가 발생된 서양음악을 전공으로 하는 한국의 성악인의 성대소견 및 음성상태를 성대화상술, 공기역학적, 음향분석학적으로 검사하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1) 음성장애의 주 증상은 애성(62.2%), 고음처리곤란, 중음처리곤란, 이중음성 등의 음성변화(24.3%), 음성피로(4.1%) 등이었다. 2) 음성장애를 호소한 성악가들의 성대소견은 성대결절이 95례(42.8%), 성대폴립 1례(0.5%), 성대의 국소적인 융기 및 비후가 68례(27.0%), 염증소견이 16례(7.2%) 였다. 3) 음성장애중 성대결절 및 성대결절 전 단계인 국소적인 융기 및 비후가 있었던 성악인들의 공기역학적 검사결과는 대부분의 발성에서 호기압은 정상범위에 있었고 호기류율과 음압은 증가되어 있었다. 4) 성대결절 및 성대결절 전단계의 소견이 있었던 성악인들의 jitter, shimmer, NHR은 정상범위에 있었다.
REFERENCES
1) Gillepsie SK, Cooper EB. Prevalence of speech problems in junior and senior high schools. J Speech Hear Res 1973;16:739-43. 2) Silverman E, Zimmer CH. Incidence of Chronic hoarseness among school-age children. J Speech Hear Disord 1975;40:211-5. 3) Cornut G, Bouchayer M. Phonosurgery for singers. J voice 1989;3:269-76. 4) Bastian RW. Vocal fold microsurgery in singers. J voice 1996;10:389-404. 5) Hong KH, Yang YS, Kim HK. Acoustic and laryngeal characteristics of Korean traditional singers. Korean J otolaryngol 1996;10:1622-32. 6) Laguaite JK. Adult Voice Screening. J Speech Hear Disord 1972;37:147-51. 7) Brindle BR, Morris HL. Prevalence of Voice quality deviations in the normal adult population. J commun Disord 1979;12:439-45. 8) Miller MK, Verdolini K. Frequency and risk factors for voice problems in teachers of singing and control subjects. J Voice 1995;9:348-62. 9) Benninger MS, Jacobson BH, Johnson AF. Vocal art medicine: The care and prevention of professional voice disorders. 1st ed. New York: Thieme Medical Publishers;1994. 10) Sodersten M, Lindestad PA. Vocal fold Closure in young normal- speaking females. Phoniatr Logoped Prog Rep 1987;5:12-9. 11) Morrison MD, Rammage LA, Belisle G, Pullan B, Nichol H. Muscular tension dysphonia. J Otolaryngol 1983;12:302-7. 12) Rubin HJ, LeCover M, Vennard W. Vocal intensity, subglottic pressure and airflow relationships in singers. Folia Phoniatr (Basel) 1967;19:393-413. 13) Akerlund L, Gramming P. Average loudness level, mean fundamental frequency, and subglottic pressure: Comparison between female singers and nonsingers. J Voice 1994;8:263-70. 14) Cleveland TF. A Clearer View of Singing Voice production: 25 years of progress. J Voice 1994;89:18-23.