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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(10): 1390-1397. |
| Mandibulotomy for The Approach to The Oral Cavity, Oropharynx and Skull Base. |
| Hyung Seok Lee, Kyung Tae, Bong Taek Shim, Son Wuk Kwon, Kyung Sung Ahn |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. |
| 구강, 구인강 및 두개기저부 접근을 위한 하악골절개술 |
| 이형석 · 태 경 · 심봉택 · 권순욱 · 안경성 |
| 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Adequate exposure of skull base lesion and intraoral lesion occupying the posterior oral cavity, base of tongue, tonsil, superior hypopharynx, anterior skull base, and infratemporal space for wide-field primary surgical resection is critical to tumor ablation. The division of mandible for resection of tumor was first undertaken by Roux in 1836, and many studies renewed the interest of mandible sparing procedure for surgical treatment of oropharyngeal carcinoma.
OBJECTIVES:
Mandibular swing approach for gaining access to oral cavity, oropharynx, and skull base for excision of tumor, provides excellent exposure with low complication rate when there is intervening grossly normal tissue between the tumor and bone. We studied mandibular swing approach with our surgical experience, with special emphasis on its subtypes related to osteotomy sites and forms.
MATERIALS AND METHOD:
The records of 20 patients underwent mandibular swing approach at Hanyang University Hospital, were studied by chart review. The patients were retrospectively reviewed to assess age, sex, tumor site origin, stage of disease, types of neck dissection and methods of the reconstruction, types of the mandibular osteotomies, and difference of complication rates between symphyseal and parasymphyseal osteotomy.
RESULTS:
Post-operative complications occured in 6 patients(30%). But osteotomy related complication rate was 15%. Complications of osteotomy site occurred at a rate of 20% in the symphyseal osteotomy group, but no complications arose in parasymphyseal osteotomy group.
CONCLUSIONS: We believe that, if the mandible is clinically and radiologically clear of malignant involvement, midline mandibulotomy is more feasible surgical approach method for treatment of oral cavity, oropharyngeal, skull base lesion. |
| Keywords:
Midline mandibulotomyㆍMandibular swing approach |
서론
구강 및 구인두의 악성 종양은 전체 악성종양 중 남자는 약 4%, 여자는 2%의 빈도를 보이며, 전체 두경부암 중 약 30%를 차지한다.20) 구강은 쉽게 시진하고 촉진할 수 있는 부위임에도 불구하고 불행히도 구강암환자의 대부분은 진행된 상태로 발견된다. 즉 암종의 크기가 증상을 발현할 정도로 커져서야 발견되는 경우가 많아, 처음 발견된 환자들의 경우에서도 높은 병기인 경우가 대부분이다. 그로 인해 수술시 종양의 절제범위가 커지게 되어 적절한 절제와 재건등 치료를 위해서는 어떠한 접근방법을 사용하느냐가 매우 중요한 요건이 된다 하겠다. 특히 종래에는 하악골의 침범유무에 상관없이 하악골과 연접해 있는 종양의 경우 하악골절제술을 동반하여 시행하는 경우가 많았다. 그러나 최근들어 하악골을 직접 침범하지 않은 구강 및 구인두 종양의 치료시에는 하악골의 연쇄를 보존하려는 경향이 주를 이루게 되었다. 하악골절개술은 이런 시도중 하나로, 광범위한 수술시야를 제공하면서 하악골을 보존시킬 수 있으며 그중 중앙 하악골절개술은 외측 하악골절개술에 비해 많은 장점을 가지고 있다.3)10)14) 저자들은 중앙하악골절개술을 이용하여 치료한 20례의 환자를 후향적으로 분석하여 중앙하악골절개술에 대한 고찰을 하고자 한다.
연구대상 및 방법
1992년 1월 부터 1995년 12월까지 한양대학교병원 이비인후과에서 중앙하악골절개술을 이용한 접근방법으로 수술적 치료를 시행한 구강 및 구인두 악성종양 19례와 상부 경추 연골종 1례, 총 20례를 대상으로 하여 성별 및 연령, 원발병소, 병기, 치료시 사용된 하악골 절개방법, 재건방법 및 합병증에 대해 후향적으로 분석하였다. 구강 및 구인두 악성종양의 모든 예에서 술전 이학적 검사와 골주사, 파노라마 촬영, 전산화단층촬영 등을 이용해 하악골 침범 여부를 조사했으며, 특히 이학적 검사상에서는 암종과 하악골 내측면 사이에 정상점막이 존재하고, 암종 자체에 유동성이 있는 경우만를 대상군으로 설정했다. 합병증에 대한 고찰은 술후 추적 조사가 가능했던 예들에서 구두 문진과 의무기록을 기준으로 분석하였다. 술후 평균 추적기간은 12개월이었다.
결과
1. 성별 및 연령
하악골절개술을 시행받은 총20례의 성별분포는 남자가 12례(60%), 여자가 8례(40%)로 남녀비가 3대 2 로 남자가 많았으며, 연령분포는 60대가 6명(30%)으로 가장 많았고 다음 30대가 5례(25%)이었다(Table 1, 2).
2. 원발병소 및 병리조직학적 유형
종양의 발생 부위에 따른 분포는 구개편도 8례(42.1%), 설근부와 연구개가 각각 4례(21.1%), 설부 3례(15.8%)의 순이었고, 상부 경추의 연골종이 1례였다. 대부분이 구강 후부 및 구인두 영역의 종양들이어서 구강내 접근법이 어려운 경우들이었다(Table 3). 경추연골종을 제외한 총19례중 15례(79%)가 편평세포암으로 거의 대부분을 차지했으며, 선암이 4례(21.1%)였다.
3. 악성종양의 병기별 분류
총 19례의 악성종양에서 병기별 분포는 T 분류상 T 3가 9례(47.4%)로 가장 많았고, 다음으로 T 4, T 2로 각기 6례(31.6%)와 4례(21.0%)였다. N 분류상으로는 N2가 17례(89.5%)였고 이중 N2b가 11례(57.9%)로 가장 많았으며, 원격전이를 보인 예는 없었다. 이에 따른 병기는 stage IV가 18례(94.7%)로 가장 많았다(Table 4).
4. 수술 및 원발병소 재건방법
경추의 연골종 1례를 제외하고는 모든 예에서 중앙하악골절개술을 통한 원발병변의 광범위 절제와 함께 경부곽청술을 시행하였다. 경부곽청술(radical neck dissection)과 변형적 경부곽청술(modified radical neck dissection)이 각각 7례(36.8%), 6례(31.6%)로 가장 많았고, 그외 상부견갑설골 경부곽청술(supraomohyoid neck dissection)이 3례(15.8%), 양측 경부곽청술을 함께 시행한 경우가 3례(15.8%)였다(Table 5). 재건방법으로는 대흉근피판(Pectoralis major myocutaneous flap)이 10례(50%)로 가장 많이 이용되었고, 외측 상완 유리피판(lateral arm free flap)이 4례(20%), 피부이식이 3례(15%), 경추 연골종을 포함한 2례(10%)에서는 일차봉합이 사용되었다(Table 6).
5. 하악골 절개방법 및 고정방법
총 20례 모두에서 중앙하악골 절개술이 사용되었고, 절개부위에 따라 분류해보면 15례에서는 median mandibulotomy(symphyseal osteotomy)를, 나머지 5례에서는 paramedian mandibulotomy(parasymphyseal osteotomy)를 사용하였다(Fig. 1). 또 절개방식에 따른 분류로는 16례에서 계단형 절개법(step osteotomy)을 이용하였고 2례에서는 수직형절개법(vertical mandibulotomy)을 사용하였으며, 나머지 2례는 V-shape을 측면으로 회전시킨 형태의 절개법을 사용하였다(Table 7, Fig. 2). 하악골절개술후 절편의 고정은 모든 예에서 miniplate를 이용하여 고정하였으며 악간고정은 하지 않았다.
6. 합병증
술후 합병증은 총 20례중 6례(30%)에서 일어났다. 그중 하악골절개술 자체에 의한 합병증은 3례(15%)이며 그외 종양의 절제부위나 재건부위의 합병증이 3례(15%)였다. 하악골절개부위 합병증으로는 창상 감염이 1례(5%), 치주염으로 치아손실이 된 경우가 1례(5%), 술후 방사선 치료후 절편 고정용 miniplate가 노출되어 제거한 경우가 1례(5%)였다. 그외 경추의 연골종 1례는 뇌척수액의 유출과 뇌막염으로 인해 사망했다(Table 8).
고찰
구강, 구인두 및 두개저에 발생한 종양의 수술적 치료에 있어서, 어떤 접근방법을 사용하여 수술시야 내로 암종을 적절히 노출시키느냐 하는 문제는 종양자체의 절제 뿐만 아니라 재건등 치료 성패를 좌우하는데 가장 중요한 요건중 하나이다. 구강과 구인두 종양의 접근 방법에는 크게 intraoral, mandible sparing, mandible splitting, 그리고 mandible resection 등이 있다.1) 이 중 mandible splitting 방법중의 하나인 중앙 하악골절개술은 구강 및 구인두의 악성종양을 절제하면서 하악골을 보존할 수 있는 탁월한 술식이다. 즉 설근부, 구개편도, 인두의 외측면과 전두개기저부(anterior skull base), 익돌상악부(pterygomaxillary space)와 측두하부(infratemporal space)에 이르기 까지 광범위한 부분에 대한 수술적 접근을 가능케 해준다.2)3)(Fig. 3) 저자들의 경우 중앙 하악골절개술을 시행받은 총20례의 환자중 구개편도암이 8례(40%), 설근부암이 4례(20%)로 대부분이 구강 후부와 구인두에 발생한 종양들에 대한 접근법으로 이용되었다. 그외 상부 경추에 발생한 연골종 1례에서 중앙 하악골절개술이 두개기저부 병변의 접근법으로 이용되었다.
구강 및 구인두에 발생한 악성 종양을 절제하면서 하악골의 연쇄를 보존하려는 시도는 1836년 Roux에 의해 하악골절개법이 시행된 것이 최초였다.4) 그러나 당시 항생제의 발달이 미비하여 술후 감염 등 합병증의 빈도가 높아 최근까지 대중화되지 못했었다. 또 현재는 인정되지 않지만 종양의 경부 전이 및 재발과 하악골로의 종양침범이 주로 하악골의 골막내 림프조직을 통해 일어 난다는 주장이 대두된 후, 구강 및 구인두의 악성 종양 치료로, 하악골 침범에 관계없이 종양의 종괴뿐만 아니라 하악골을 동시에 절제해 내는 수술법이 널리 이용되었었다. 그러나 하악골을 희생시킴으로써 술후 미용적인 결함 뿐만 아니라 저작기능 저하나 교합부전등 기능적인 장애를 유발하게 되어 하악골을 보존해 보려는 움직임이 대두되었다. 특히 1971년 Marchetta 등5)6)은 절제해낸 하악골의 분석을 통해 악성종양이 하악골에 직접 침범한 경우를 제외하고는, 하악골 골막내에서 종양의 침범을 발견해 내지 못했다. 이러한 연구를 토대로 그들은 종양과 하악골 피질사이에 정상조직이 적어도 2mm 정도만 존재한다면 하악골에 종양침범의 가능성은 없다고 주장하였다. 또 Carter와 O’Brien 등7)은 종양이 하악골에 침범하는 경로는 종래에 알려져 있던 림프조직을 통한 전이가 아니라, 직접침습에 의한 것이라는 사실을 밝혔냈다. 그 이후 구강과 구인두 악성종양 수술후 기능적 보존에 대한 관심이 더욱 높아졌고 하악골의 연쇄를 유지하는 하악골절개술에 대한 다양한 시도와 연구가 일층 가속화되었다. 임상적으로나 방사선검사에서 하악골의 종양 침범이 없는 경우에는 구강 및 구인강의 악성종양의 치료를 위한 접근법으로 하악골 절개술이 하악골 절제술의 역할를 대치하게 되었다.
하악골의 연쇄를 보존하는 술식의 적응증으로는 첫째 하악골과 종양조직 사이에 정상조직이 적어도 1cm 이상 존재하는 경우, 둘째, 하악골의 설측면을 따라 정상조직이 촉진될 경우, 셋째, 하악골과 관련된 암종이 가동성이 있는 경우, 넷째, 방사선학적, scintigraphy, 골막 냉동절편검사상 하악골 침범이 없는 경우 등이다. 저자들의 경우에도, 대상군을 정하는데 있어서 이학적 검사상에서는 암종과 하악골 내측면 사이에 정상점막이 존재하고, 암종자체에 유동성이 있는 경우만를 수술대상군으로 설정했다. 이처럼 하악골의 침습여부를 술전에 정확히 파악하는 것이 무엇 보다 중요하다고 하겠다. 하악골의 침윤을 술전에 검사하는 방법으로는 이학적 소견, 골주사, 파노라마 촬영법, 전산화단층촬영 및 MRI 등 여러 방법이 시행되는데 아직은 확실한 방법이 없이 여러 방법을 서로 보완하는 것이 통상적이다.8)9) 저자들의 경우 골주사, 파노라마 촬영, 전산화단층촬영 등을 이용해 하악골의 침범 여부를 술전에 조사했고 상기 검사상 음성인 환자만 수술대상에 포함시켰다. We-isman 등9)은 150례의 하악골 절제술후 생검결과 12%만이 하악골침습을 보였다고 보고하였다. 이는 불필요한 과잉절제의 예방을 위해 하악골 침범을 술전에 알아낼 수 있는 보다 확실한 검사가 절실히 필요함을 보여주고 있다.
하악골절개술은 위치에 따라 나누어 보면, 이공(mental foramen)을 기준으로 그 후면에서 절개를 가하는 외측 하악골 절개술(lateral mandibulotomy)과 이공의 전면에서 절개하는 중앙 하악골 절개술(midline mandibulotomy)로 나눌 수 있다. 중앙 하악골절개술은 다시 symphsis 부위에서 절개하는 median mandibulotomy(symphyseal osteotomy)와 symphysis의 약간 외측부위에 절개를 가하는 paramedian mandibulotomy(parasymphyseal osteotomy)로 구분된다.10)(Fig. 1) 외측 하악골 절개술은 DeSantos 등11)에 의해 고안된 술식으로, 그들에 따르면 42명의 환자중 6명에서 하악골절개술 자체에 의한 합병증이 발생했다고 하였다. 외측 하악골 절개술의 단점은 크게 3가지 정도로 요약된다. 첫째, 절제된 하악골의 각 절편에 위치하는 양측 근육의 장력이 동일하지 않아 악간고정(intermaxillary fixation)이 요구된다. 이로 인해 악간고정에 의한 봉합부위의 감염과 그로 인한 폐혈증이 유발될 가능성이 높다. 둘째 외측 하악골절개술은 몇가지 해부학적인 결점을 가지고 있다. 즉 하치조신경(inferior alveolar nerve)의 절제로 인해 하악골절개술을 시행한 원위부의 치아와 하악 피부 부위의 탈신경이 초래될 수 있다. 그리고 이것은 탈신경과 아울러 골내막 혈류를 차단시켜 치아와 하악골 원위부의 허혈을 유발 시킬 수 있다. 셋째, 술후 방사선조사부위에 외측 하악골절개부위가 직접 포함되어 절개부위의 골조직 합병증을 일으키거나 치유가 늦어지는 원인이 된다 이러한 이유로 외측하악골절개술은 현재는 자주 사용되지는 않지만 중등도 크기의 종양이 외측구강저와 외측설연에 생길 때 사용되고 있다.
중앙 하악골절개술도 역시 몇가지 단점을 가지고 있는데 첫째, 중앙부 치아를 발치해야만 하는 단점이 있다. 이것은 양측 중앙 절치(central incisor)의 치근부가 동시에 노출되면서 양측 치아 전부를 발치해내야 하는 위험을 막기 위한 것이지만 술후 하악 치아의 배열에 영향을 주어 미용적인 관점에서 문제를 야기할 수 있다. 둘째, 하악골 절개시 구강저부가 절개되어야 하기 때문에 하악골의 이결절(genial tubercle)에서 기시하는 근육들의 분리와 박리가 불가피하다. 이런 근육에는 이설근(genioglossus)과 이설골근(geniohyoid)등이 포함되며, 술후 저작기능과 연하기능의 회복이 늦어지는 원인이 된다. 이 단점은 paramedian osteotomy의 발달로 어느 정도 보완되었는데 이결절에 부착되는 근육의 보존이 일부 가능하여 술후 기능회복이 빨라졌다. 또 중앙 하악골절개술시 하악의 절개가 종양의 노출보다 선행하기 때문에 술자는 하악골절개를 하기 전에 반드시 하악골로의 종양 침범이 없다는 것을 확인해야만 한다. 만약 중앙 하악골절개를 시행한 후 하악골로 종양침범이 발견된다면 하악골 반절제술이 불가피하며 절제범위를 그 이하로 낮출 수 있는 방법이 없다.
이러한 몇가지 단점이 존재하지만 중앙 하악골절개술은 외측 하악골절개술시 희생이 불가피한 중요한 해부학적인 구조물의 보존이 가능하다. 즉 하치조신경(inferior alveolar nerve)과 설신경(lingual nerve)을 보존할 수 있어 술후 하악 치아와 하악피부의 감각을 유지할 수 있다. 또 중앙하악골 절개술시는 절개부위 양측의 근육의 장력을 균등히 유지함으로써 하악골 자체의 안정성을 높이고 결과적으로 창상치유가 빨라진다. 그뿐 아니라 술후 방사선조사범위에 절개부위가 포함되지 않아 방사선치료에 의한 합병증도 예방이 가능하다. 이런 여러가지 장점들로 인해 최근에는 외측 하악골 절개술 보다는 중앙 하악골 절개술을 선호하는 경향이 두드러졌다.
중앙하악골 절개술중 paramedian mandibulotomy(parasymphyseal osteotomy)는 McGregor와 MacDonald 등10)12)13)에 의해 발전된 하악골절개술이다. 외측 하악골절개술이 가지고 있던 단점을 보완하기 위해 등장한 symphyseal osteotomy도 연하장애나 저작기능장애 등 합병증을 유발할 수 있어, 그것의 변형된 형태로 고안된 술식이다. Parasymphyseal osteotomy는 symphyseal osteotomy의 장점을 모두 가지고 있으면서 연하장애와 저작기능저하 등이 적고, symphyseal osteotomy 부위보다 골두께가 얇아 연조직손상을 덜 줄 수 있는 접근방법이다.14)10) 또 paramedian mandibulotomy는 종양의 위치가 외측일 경우 median mandibulotomy보다 좀 더 가깝게 원발부위에 접근이 가능하다. 그러나 이 술식도 하악설골근(mylohyoid)의 박리가 필요하며, 술후 경미한 연하장애를 유발할 수 있다. 저자들의 경우 초기에는 median mandibulotomy를 시행하였으며 후기에는 병변이 구강저부의 중앙부에 근접해 있는 경우를 제외하고는 median mandibulotomy보다 기능적 손실이 적은 paramedian mandibulotomy를 주로 시행하였다.
하악골절개술에서 하악골을 절개하는 방법은 크게 수직 절개법(vertical osteotomy), 계단형 절개법(step osteotomy), v형 절개법 등 3가지가 있다(Fig. 2). 저자들의 경우는 초기에는 수직절개법을 이용하다 후에는 이보다 안정성이 높은 계단형 절개법을 주로 이용하였는데, 이절개법은 하악의 절개부위에서 근육들에 의한 회전성 변형에 매우 높은 안정성을 보여준다.15) 그러나 계단형 절개술의 수평 절개부위가 치근부에 손상을 줄 수 있고 그에 따른 불유합이 발생하거나 miniplate의 위치가 변할 수 있다는 단점을 가지고 있다.
중앙하악골절개술후 유발될 수 있는 합병증은 다음과 같은 것들이 있다. 먼저 lip-splitting incision에 의한 미용적 결함이 유발될 수 있고 하악절개부의 치아 손상이 올 수 있다. 하악 절개시 대개 절개 부위에 인접한 양측 치아가 동시에 손상을 받을 경우가 많으므로, 절개직전에 한쪽 치아를 발치해 줌으로써 양측 치아가 동시에 손상을 입을 확률을 낮출 수 있고, 적절한 수액 세척으로 절개시 열상에 의한 치아손상을 방지할 수 있다. 다른 합병증으로 하악을 과도하게 외측으로 회전시킴으로써 유발되는 측두하악관절(temporomandibular joint)의 이상이 있는데, Domarus 등16)에 의하면 만성적인 측두하악관절통을 호소하는 환자들은 대게 광범위한 조직의 절제가 필요했던 환자들로서, 연조직의 절제부위가 넓을 수록 측두하악관절 통증을 가중시킨다고 했다. 이러한 측두하악관절 통증이 심한 경우는 steroid의 관절내 주입으로 증상치료가 가능하다.1) 그외의 합병증으로 하악골 절제면의 부정유합(malunion)과 불유합(nonunion)등이 있는데, 이는 심한 골수염이나 절편 고정용 도구들 주위의 감염등에 의해 발생할 수 있다. 부정유합이나 불유합등은 internal fixation device들을 사용한 예들에서 악간 고정(interma-xillary fixation)의 경우보다 낮은 유발율을 보인다.3)17)15)18) 그러나 이런 문제가 일단 발생하면 치유가 매우 까다로와서 사전 예방이 무엇보다 중요하다. 만약에 임상적으로나 방사선 검사상에서 골수염이 의심이 될 경우에는, 우선 하악골을 외부적으로 고정시켜 유동성을 억제하고 항생제 치료 및 고압 산소요법을 하여야 하며, 만약 이러한 치료에도 불구하고 문제가 해결되지 않는다면, 고정용 plate를 제거한 후 골수염부위를 절제해 내야 한다. 그외 추후 골이식 시행을 고려해볼 수 있다. 그밖의 중앙 하악골절개술후 합병증으로는 창상감염, 출혈, 누공형성등이 있다.
저자들의 경우 전체 20례중 하악골 절개부위에서 합병증을 일으킨 경우는 3례(15%)였다. 그중 1례는 치근의 치은(gingiva) 봉합부위가 분리되고 창상감염이 일어났던 경우이며 1례는 치주염으로 인하여 치아손실이 발생하였다. 이것은 술후 위생이 좋지 않은 구강 환경내에서 봉합부위가 이차감염으로 인한 창상감염 및 분리가 유발된 것으로 생각되며 술후 치주염에 의한 치아손실을 막기 위해서는 술전에 치아 및 치주관리에 관심을 기울여야 하겠다. 이에 대한 치료로는 국소염증 치료후 치근부 재봉합을 시행하였다. 하악골절개술후 일어나는 골조직의 합병증들은 방사선치료와 관계가 있다. 대부분은 술전에 방사선조사치료를 받았던 환자들에서 하악골의 합병증이 일어나게 되는데, 술후 방사선 치료 역시 골합병증을 유발할 수 있다.3) Davidson 등19)에 의하면 술후 방사선조사를 받은 환자중 하악골 절개부위에서 골합병증을 유발한 경우가 13%에서 19%정도라고 했다. 저자들의 경우 symphyseal osteotomy를 이용해 수술한 후 방사선 치료를 받은 1례에서 절편의 고정을 위한 miniplate가 노출되어 제거했던 경우가 있었다. 저자들의 경우 하악골 절개술 자체에 의한 합병증의 빈도를 분석해 보면 부정유합이나 불유합등의 합병증은 1례도 없었으며 창상감염 1례 치아손실 1례 및 miniplate 노출 1례가 모두 symphyseal osteotomy후 발생하였다. 이로 미루어 통계적인 의의는 없으나 술후 안정성 및 합병증 빈도면에서 parasymphyeal osteotomy가 symphyseal osteotomy보다 더욱 우수한 술식으로 여겨진다.
결론
저자들은 구강 및 구인두 악성종양 19례와 경추의 연골종 1례에서 중앙 하악골절개술을 이용하여 원발병소의 절제와 재건을 시행하였고 그 결과를 검토하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
1) 중앙 하악골절개술은 하악골침범이 없는 구강과 구인두 및 두개기저부에 발생한 악성종양을 하악골 연쇄를 유지하면서 절제해 낼 수 있는 적절한 접근방법으로서 특히 병기가 높은 경우에도 수술적 접근을 가능케하는 술식이다.
2) 중앙 하악골절개술은 외측 하악골 절개술에 비해 신경 및 혈관의 손상이 적고, 방사선치료에 의한 합병증의 빈도가 적다. 중앙 하악골 절개술중 통계적인 의의는 없으나 parasymphyseal osteotomy가 symphyseal osteotomy에 비해 합병증의 빈도가 적었고 술후 기능유지면에서도 우수한 결과를 보였고 절개방법중 수직형절개법보다는 계단형절개법이 술후 안정성면에서 더욱 우수한 면을 보였다.
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