| A Prevalence Study of Otitis Media with Effusion in Kindergarten Children in Puchun. |
| Ki Hong Chang, Shi Nae Park, Hwan Jae Kim, He Ro Yoon |
| Department of Otolaryngology, Catholic University Medical College, Seoul, Korea. |
| 부천시 유치원 아동들의 삼출성 중이염에 대한 유병률 조사 |
| 장기홍 · 박시내 · 김환재 · 윤희로 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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The prevalence and related diseases of otitis media with effusion(OME) which is a very common disease in infants and young children were investigated in a group of 3 to 6 year old children. The study population includes 374 children with 185 boys and 189 girls enrolled in 7 kindergartens in Puchun city. The middle ear status was assessed by combination of findings of otomicroscope, pneumatic otoscope, impedence audiometry. The related diseases were evaluated by radiologic findings and questionnare with statistic analysis. Fifty-nine children were considered to have OME(prevalence: 15.8%) with peak at 3 years of age(30.6%). Of the 59 children with OME, fifty-four percent had bilateral involvement and all the remainder had unilateral involvement. The risk for otitis media with effusion increased in children with adenoid enlargement, tonsillar enlargement, and paranasal sinusitis, and this was confirmed to be statistically significant(p<0.01). |
| Keywords:
Otitis media with effusionㆍPrevalenceㆍRelated Diseases |
서론
중이염은 중이강내의 염증성 질환으로 소아과 영역 및 이비인후과 영역에서 단일 질환으로는 가장 흔한 빈도로 발생한다.15) 이 질환은 고막염, 급성 화농성 중이염, 삼출성 중이염, 만성 화농성 중이염으로 분류하며17), 항생제 및 수술 방법의 발전에 힘입어 전체 중이염의 빈도는 전반적으로 감소 추세에 있으나, 삼출성 중이염(Otitis media with effusion)의 경우 여러 복합적인 요인으로 인해 오히려 발생 빈도가 증가 추세에 있고, 증상없이 중이내 액체가 저류됨으로써 소아 난청의 중요한 원인이 되고 있다.
그러나 이 질환의 유병률에 대한 역학적 조사 및 그 관련 질환에 대한 국내 보고는 최근 김 등4)에 의한 것 외에는 거의없는 실정이므로 저자들은 부천시 유치원 아동들을 대상으로 삼출성 중이염의 유병률과 특히 그 관련 질환의 방사선학적 고찰을 함께 시행하여 통계학적 의의를 살펴 봄으로써 이 질환의 원인 분석을 포함한 역학적 자료를 제공하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구대상
연구대상은 1996년 4월부터 5월까지 2개월간 부천시 행정구역상 3개(오정, 원미, 소사) 구(區)에 소재한 유치원 중 7개 유치원을 무작위로 선정하여 선정된 유치원당 37∼75명을 대상으로 하여 전체 374명을 조사군으로 하였다(Fig. 1). 이들의 성별 분포는 남자 185명(49.5%), 여자 189명(50.5%)이었고, 연령 분포는 3세에서 6세로 이들 중 5세가 155명(41.5%)으로 가장 많았고, 4세가 141명(37.7%), 3세가 49명(13.1%), 6세가 29명(7.7%)이었다(Table 1).
2. 연구방법
해당 아동들의 부모들에게 설문지를 미리 배부하여 아동과 함께 작성하게 한 후 유치원별로 아동들을 가톨릭대학교 의과대학 부속 부천성가병원 이비인후과 외래로 방문하게 하여 이비인후과 전문의와 전공의가 비강, 구강, 인후에 대한 철저한 이학적검사를 시행하였다.
1) 삼출성 중이염 검사
이비인후과 전문의와 전공의가 현미경하 고막검사 및 pneumatic otoscope으로 고막운동성검사를 시행한 후 모든 대상 아동에 대해 숙련된 청각사가 Vertual사의 Impedence audiometer-Model310을 이용한 임피던스 청력검사를 시행하였다. 삼출성 중이염의 유무 판정은 현미경하 고막검사시 삼출액선이나 기포가 있는 모든 경우와 임피던스 청력검사에서 최대 탄성치 없이 수평형인 B형을 보인 경우 및 중이강 내압이 -100mmH2O 이하에서 최대 탄성치를 보인 C형중 pneumatic otoscope에서 현저한 운동성 저하를 보인 경우를 삼출성 중이염으로 판정하였다.
삼출성 중이염의 주관적 증상은 설문 조사를 토대로 분석하였다.
2) 삼출성 중이염 관련 질환
(1) 배부한 설문지를 중심으로 삼출성 중이염 발생에 관련된 여러가지 요인들의 연관성을 보고자 chi-square검사를 시행하였다.
(2) 모든 대상 아동들은 본원 방사선과에서 비인강 X-선 측면상(Neck lateral projection)과 후두비부촬영법(Waters’ view)으로 촬영한 후 비인강 X-선 측면상으로부터는 Fujioka등14)이 제창한 A/N ratio(Adenoidal-Nasopharyngeal ratio)를 산출하여 삼출성 중이염과의 관련성을 paired t-test로 검정하였고, 후두비부촬영법(Waters’ view)에서는 양쪽 상악동의 혼탁여부를 정상군(1점), 점막비후나 비용군(2점), 미만성혼탁형군(3점)으로 각각 나누어 점수를 낸 후 이를 합하여 부비동염 지수(PNS score)로 하였고 삼출성 중이염과의 관련 여부를 chi-square 및 paired t-test로 구하였다.
(3) 구개편도의 크기를 육안적으로 관찰하여 편도와(Tonsillar fossa)내에 놓인 것(1점)에서부터 정중선의 50%(2점), 75%(3점), 정중선에 닿는 것(4점)과 같이 4단계로 구분한 후 양쪽 구개편도의 점수를 합하여 구개편도 지수(Tonsil score)로 한 후 삼출성 중이염과의 관련성을 조사하고자 paired t-test를 시행하였다. 각 통계학적 검정의 유의수준은 0.05 미만으로 정하였다.
결과
1. 부천시 유치원 아동들의 삼출성 중이염의 유병률
전체 374명의 유치원 아동들 중 삼출성 중이염을 가진 아동은 59명으로 15.8%의 유병률을 보였으며, 연령별로는 3세 아동 49명 중 15명이 삼출성 중이염으로 판정되어 30.6%의 높은 유병률을 보였으며, 5세 아동이 155 명 중 25명으로 16.1%, 4세 아동이 141명중 17명으로 12.1%, 6세 아동이 29명 중 2명으로 6.9%의 유병률을 보였다(Table 2). 성별 유병률을 보면 여아 189명 중 32명이 삼출성 중이염으로 16.9%, 남아는 185명 중 27명으로 14.6%의 유병률을 보였다(Table 3).
2. 이환측별 빈도
59명의 삼출성 중이염 환아 중 양측이 동시에 이환된 경우가 32명(54.2%)이었고 편측이 27명(45.8%)으로 이들 중 좌측이 18명(30.5%), 우측이 9명(15.3%)이었다(Table 4).
3. 주관적 증상
삼출성 중이염 환아 59명 중 41명(69.5%)에서 증상이 없었고, 18명(30.5%)에서 증상이 있었다. 이들 중 이통이 11명(18.6%)으로 가장 많았고 이루가 6명(10.2%), 청력 장애가 4명(6.8%), 이명이 1명(1.7%)으로 나타났다.
4. 관련 질환의 방사선학적 유의성 조사
1) 삼출성 중이염과 A/N ratio와의 관계
전체 유치원 아동 374명의 비인강 X-선 측면상을 이용한 A/N ratio를 보면 삼출성 중이염 환아 59명의 최저값은 0.40, 최고값은 0.86이었으며 평균값은 0.63±0.094를 보인 반면, 삼출성 중이염이 아닌 정상 아동 315명의 최저값은 0.35, 최고값은 0.81으로 평균값이 0.58±0.076이었다. 이 두군 사이에는 통계적으로 유의한 차이를 보여(p<0.01), 삼출성 중이염 환아에서 A/N ratio가 더 높은 것으로 나타났다(Table 5).
2) 삼출성 중이염과 부비동염 지수(PNS score)와의 관계
전체 유치원 아동 374명의 Waters’ view를 이용한 부비동염 지수(PNS score)에서 삼출성 중이염 환아 59 명의 평균값은 3.46±0.21이었으며 삼출성 중이염이 아닌 정상 아동 315명의 평균값은 2.80±1.17이었으며 이 두군 모두에서 최저값 및 최고값은 각각 2.0과 6.0이었다. 두군의 평균값은 통계적으로 유의한 차이를 보여(p<0.01), 삼출성 환아에서 부비동염 지수가 더 높은 것으로 나타났다.
또한 각 개체의 부비동염 지수를 paired t-test로 검정한 결과 부비동염 지수가 높은 아동일수록 삼출성 중이염의 소견을 더 많이 나타내었다(p<0.01, Table 6).
5. 삼출성 중이염과 구개편도 지수(Tonsil score)와의 관계
전체 유치원 아동 374명의 구개편도 지수(Tonsil score)에서 삼출성 중이염 환아 59명의 평균값은 4.78±1.89였고, 정상 아동 315명의 평균값은 3.84±1.60이었으며 두군 모두에서 최저값과 최고값은 각각 2.0과 8.0이었다. 이 두군 사이의 구개편도 지수 차이는 통계적으로 유의하게 삼출성 중이염 환아군에서 더 컸다(p<0.01, Table 7).
6. 동반된 질환
설문 조사에서 아동이 가진 알레르기성 비염과 삼출성 중이염 사이의 관련성을 볼때 삼출성 중이염 환아 59명 중 6명이, 정상 아동 315명 중 24명이 알레르기성 비염이 있는 것으로 나타나 통계적으로 의미있는 관련성은 없었으며(p>0.05), 기관지 천식의 경우도 삼출성 중이염 환아 59명 중 5명이, 정상 아동 315명 중 34명에서 있는 것으로 나타나 기관지 천식과 삼출성 중이염 사이에도 통계적으로 의미있는 관련성은 없었다(p>0.05, Table 8).
7. 삼출성 중이염의 발생과 관련된 요소들의 유의성
설문 조사를 토대로 삼출성 중이염의 발생과 관련된 여러 요소에 대해 유의성을 조사한 결과 알레르기의 가족력, 사회경제적 수준, 모유 수유의 여부, 출생시의 체중, 급성 중이염을 처음 앓은 시기 및 빈도, 수동적 흡연의 여부 및 자기 방을 가지고 있는지의 여부 모두가 삼출성 중이염과 통계적으로 의미있는 관련성은 보이지 않았다(p>0.05, Table 9).
고찰
삼출성 중이염은 1867년 Politzer21)에 의해 otitis media catarrhalis로 기술된 이래 secretory otitis media, mucoid otitis media, serous otitis media, nonsuppurative otitis media등으로 다양하게 불리워 왔으며 근래는 이통, 열, 고막의 색깔 변화(흰색 혹은 적색)나 팽륜과 같은 급성 염증의 증상이나 증후 없이 중이강내 액체가 저류되어 있는 상태로 otitis media with effusion(OME)로 명명되었다.10)11) 이 질환의 발생 원인에 대한 견해는 여러가지이나, Casselbrant10), Stangerup등23)은 급성 화농성 중이염 이후 중이강내 액체가 지속적으로 저류되거나, 이관 기능의 부전 및 급성 상기도 감염을 중요 원인으로 설명하고 있고, Tos등27)은 알레르기도 원인이 될 수 있다고 밝혔다. 일반적으로 이관 기능의 저하가 삼출성 중이염의 병인에 크게 관련된 것으로 알려져 있는데 이는 상기도 감염, 아데노이드 증식증, 구개열, 기압외상(barotrauma), 비인강 종양, 두개저 방사선 조사후 흔히 발생한다.9) 이중 상기도 감염이 삼출성 중이염에 미치는 영향에 대해 Tos등27)은 첫째, 상기도 감염이 비폐색과 비인강의 환기 저하를 초래하여 중이의 환기 저하 및 중이 음압을 유발하며, 둘째, 비인강의 기류 저하로 비인강내 점액이 축적되면 이관 점막으로의 감염이 촉진되고, 세째, 상기도 감염에 의한 점막 염증이 점액의 과분비를 초래하고 이로 인해 이관 점막에 염증이 국한되면 이관 폐쇄를 일으키고, 네째, 상기도 감염으로 비인강내 임파 조직의 부종이 생기고 특히 소아에서는 아데노이드에 의해 비인강의 폐쇄가 일어날 수도 있으며, 다섯째, 비인강과 이관에 저류된 분비액은 중이 점막으로 세균의 상행 감염을 유발할 수도 있다고 보고하고 있다. 김5), 장 등6)의 보고에서도 삼출성 중이염에 동반한 부비동염이 70%, 69% 등으로 부비동염을 포함한 상기도 감염이 삼출성 중이염의 발생에 영향을 미치는 것으로 보고한 바 있고, 저자들도 삼출성 중이염 환아와 정상 아동의 방사선학적 검사를 통한 부비동염 유무와 삼출성 중이염 사이의 관련성을 보고자 통계적 검정을 한 결과 이 두 질환사이에 의미있는 연관성을 확인하였고 특히 부비동염의 정도를 표현하는 부비동염 지수(PNS score)가 높을수록 삼출성 중이염 발생 빈도가 증가함을 밝혔다.
Tos등27)은 아데노이드 비대가 삼출성 중이염을 유발시키는 병인에 대해 비인강의 환기량 감소로 인한 분비액의 저류가 세균의 배지 역할을 하는 것과 아데노이드 비대 자체가 이관 입구를 기계적으로 폐색시켜 이관 기능 부전을 유발시키는 것으로 설명하고 있다. 김 등3) 과 김5)은 아데노이드 비대가 삼출성 중이염에 미치는 영향을 보고자 A/N ratio를 이용해 삼출성 중이염 환아와 정상인을 비교한 결과 삼출성 중이염 환아에서 A/N ratio가 훨씬 증가함을 밝힌 바 있는데 저자들도 본 연구 결과 삼출성 중이염 환아에서 정상 아동에 비해 A/N ratio가 통계적으로 의미있게 증가되어 있음을 확인하였고 이는 아데노이드 비대가 삼출성 중이염의 중요 병인이 됨을 다시한번 시사하는 결과로 볼 수 있다. 또한 구개편도 비대가 본 연구 결과 삼출성 중이염과 관련성이 있는 것으로 나타났는데, 이는 대부분의 구개편도 비대 또한 비인강으로의 공기 흐름 저하를 유발할 수 있고 구개편도 비대 환아에서는 대부분 아데노이드 비대가 동반된 점이 삼출성 중이염 발생과 관련성을 보인다고 할 수 있겠다.
삼출성 중이염의 진단은 자각 증상, 이경 혹은 현미경하 고막검사, pneumatic otoscopy와 순음 청력검사, impedence 청력검사 등이 있는데 이중 현미경하 고막검사가 전문인에 의해 이루어질때 매우 유용한 것으로 설명되고 있고20), 고막시험천자나 고막절개에 의한 수술적 방법 등이 확진의 방법이다. 저자들은 본 연구에서 현미경하 고막검사, pneumatic otoscopy 및 impedence 청력검사를 모든 대상 아동들에게 병행하여 시행함으로써 검사의 정확도를 높이고자 하였다.
삼출성 중이염의 유병률에 대한 연구는 보고마다 다양한 차이를 보이는데 이는 이 질환의 진단 방법, 관찰 추적 기간 및 대상의 특성등이 매우 다양한 것이 원인이 되는데, 본 연구에서와 같은 시점 유병률을 조사한 보고에 의하면, Casselbrant등10)은 미국 Pittsburgh 거주 소아에서 겨울철 유병률이 33%로, 김 등 4)은 대구지역 유치원 아동들을 대상으로 한 조사에서 16.4%, Tos27)는 덴마크 Copenhagen 소아들에서 15%, Takasaka25)는 일본 소아들에서 8.7%, Ogisi등19)은 Nigeria 소아들에서 8% 등으로 보고한 바 있고, 저자들은 본 연구에서 3세에서 6세 사이의 유치원 아동을 대상으로 15.8%의 시점 유병률을 얻었다.
호발 연령을 보면, Lim17), Holborrow등15)은 1∼7세에, Barford8)는 4∼7세에 호발한다고 하였으며, Zielhuis등29)은 면역 기관 발달 시기 및 감염 기회 증대로 인해 2세와 5세에 두 차례 호발한다고 보고하였고, 윤 등7), 강 등1), 국 등2), 장 등6)의 보고에서도 10세 이하에 호발하는 것으로 알려졌다. 저자들은 3세에서 6세까지의 아동을 대상으로 검사한 결과 3세에서 30.6%로 가장 높은 유병률을 관찰하였다.
성별 분포는 Draper12), Eagle등13)이 6：4의 비율로 남자가 여자보다 많이 발생하는 것으로 보고하였고, 윤 등7)은 남자가 56.3%로 여자 43.7%보다 높다고 하였으며, 김 등4)은 남아가 15.0%, 여아가 18.3%로 여아에서 높은 유병률을 보고하였는데 저자들의 경우도 여아가 16.9%, 남아가 14.6%로 여아에서 약간 높은 유병률을 보였다.
이환측별 분포는 Tanabe 24)는 소아에서 73%가 양측성으로, Lemon16)은 77%가 양측성이라 보고하였는데, 본 연구에서는 54.2%의 소아가 양측성의 삼출성 중이염을 보였다.
주관적 증상은 환자가 증상을 느끼지 못하는 경우가 가장 많다고 하며, 청력장애, 이팽만감, 이통, 이루, 이명 등이 있을 수 있는데, 본 연구에서도 69.5%의 삼출성 중이염 환아가 증상을 보이지 않았으며, 이통이나 이루등의 증상이 있는 환아의 경우도 설문 조사에서 나타난 것으로 설문 조사 당시 급성 화농성 중이염이 동반되었을 가능성을 고려해 볼 수 있으며 이학적 검사와 설문 조사 사이의 시간 간격이 1내지 2일정도 되었음을 고려한다면 본 연구에서의 삼출성 중이염 환아 중 증상이 없는 것으로 보아야 할 아동의 빈도가 더 높을 것으로 추정된다.
삼출성 중이염의 발생 관련 요인에 대해서도 여러 학자들의 다양한 보고가 있다. Teele26)은 형제들의 중이염 병력과 모유 수유 여부가 관련성이 있다고 밝혔고, Takasaka25)는 출생시 체중, 부모의 흡연, 아토피가 삼출성 중이염과 관련성이 없는 반면, 알레르기성 비염은 관련이 있다고 보고하였고, Rockley 22)도 가족수, 사회경제적 수준이 삼출성 중이염과 관련이 없다고 하였는데 본 연구에서는 알레르기성 비염과 기관지 천식을 포함하여 알레르기 가족력, 사회경제적 수준, 모유 수유 여부 등이 모두 삼출성 중이염과 관련성이 없는 것으로 나타났다. 알레르기성 비염의 경우 본 연구에서는 설문 조사만으로 삼출성 중이염과의 관련성을 조사하였는데, 상당 부분에서 부모들이 알레르기성 비염과 부비동염을 감별하지 못함으로써 정확한 요인 분석이 이루어지지 않았을 것으로 생각된다.
결론
부천시 7개 유치원 아동을 대상으로 삼출성 중이염의 유병률 및 관련 질환의 방사선학적 조사를 통해 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 전체 374명의 대상 아동중 삼출성 중이염을 보인 환아는 59명으로 15.8%의 유병률을 보였으며, 여아가 16.9%, 남아가 14.6%로 여아에서 높은 빈도를 보였고, 양측 이환이 54.2%로 편측 이환 45.8%보다 높게 나타났다.
2) 관련 질환의 방사선학적 유의성을 조사한 결과 A/N ratio 평균값이 삼출성 중이염 환아군에서 0.63±0.094였고 정상 아동군에서 0.58±0.077로 통계적으로 의미있는 차이를 보여 A/N ratio가 높을수록 삼출성 중이염의 이환률이 높은 것으로 생각되며, 부비동염 지수의 평균도 삼출성 중이염 환아군에서 3.46±0.21로 정상 아동군의 2.80±1.17과 비교할때 통계적으로 의미있는 차이를 보여 부비동염이 심할수록 삼출성 중이염의 이환률이 높음을 시사했다.
3) 구개편도의 비대 역시 구개편도 지수로 삼출성 중이염과의 관련성을 살펴본 결과, 삼출성 중이염군에서는 평균값이 4.78±1.89였고 정상 아동군에서는 3.84±1.60으로 의미있는 차이를 보여, 구개편도 비대도 삼출성 중이염 발생에 관련이 있다고 여겨진다.
4) 그외 알레르기성 비염, 모유 수유 여부, 사회경제적 수준 및 급성 중이염은 앓은 시기나 빈도 등의 관련 인자에 대한 통계적 검정은 의의가 없는 것으로 나타났다.
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