Address for correspondence : Young-Mo Kim, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Inha University College of Medicine, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea
Tel : +82-32-890-3472, Fax : +82-32-890-3580, E-mail : ymk416@inha.ac.kr

서론

주타액선에 발생하는 타석은 타액선관의 정체를 초래하는 가장 흔한 질환으로^1,2) 식후에 발생하는 동통, 반복적인 부종을 유발한다. 타석은 80% 이상이 악하선 및 타액선관에서 발생하며, 이하선에서 약 6%, 설하선 및 부타액선에서 약 2% 정도 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 타석이 장기간 방치될 경우에는 타액선 및 타액선관에 영구적인 구조적 손상과 타액선의 감염을 초래할 수 있는 것으로 알려져 있다. 반면 타석 제거를 통해 타액선의 기능이 충분히 회복된다는 연구 결과가 많이 나와 있다.^2,3,4)
기존의 타석 제거는 주로 구강내 접근법을 통한 타석 제거술 및 타액선의 절제가 주로 사용되었다. 구강내 접근법은 타석 제거술 중 가장 흔하게 시행되고 있으나 타액선 가까이에 타석이 위치한 경우에는 설신경의 손상을 초래할 수 있다는 위험성이 있다.¹⁾
최근에는 비침습적인 새로운 치료 방법들이 많이 모색되고 있으며, 특히 타액선 내시경을 이용한 중재술은 숙련된 술자가 시술한 경우 성공률이 50~90%에 달한다.^5,6) 또한 근위부 타석의 구강내 접근법은 내시경을 통하여 타석의 정확한 위치를 미리 확인할 수 있다면 접근이 좀 더 용이하게 되며 타석의 제거에 큰 도움을 줄 수 있다.^7,8,9)
본 연구에서는 악하선 타석증의 치료에 있어 타액선 내시경의 결과에 영향을 미칠 수 있는 인자에 대해서 살펴보고자 하였으며, 기존의 구강내 접근법과 비교하여 타석 제거술에 있어 타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

본 연구는 본원에서 2006년 7월부터 2012년 2월까지 악하선 타액선관 내의 타석으로 타액선 내시경을 시행 받은 환자 99명과 타액선 내시경 없이 구강내 접근법을 시행 받은 43명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 검토하였으며, 전산화단층 촬영을 통해 타액선 또는 타액선관에 타석을 확인하여 진단하였고, 타석의 위치와 크기, 모양을 분석하였다. 위치를 명확하게 하기 위하여 여러 개의 타석이 있는 10명은 연구에 포함하지 않아 연구 조건을 만족시키는 타액선 내시경 최종 환자군은 89명이었다.
모든 환자들은 전신마취 하에서 수술을 시행하였으며, 병변 쪽의 타액선과 구강을 노출시킨 후 환자의 입을 dental block으로 벌리고 혀를 병변의 반대편으로 당긴 후 Richardson's retractor로 협부를 당겨 수술 시야를 확보하였다. 구강내 접근법은 유두부에서 10 mm 정도 측방으로부터 구강저 점막을 절개하고 타액관을 찾은 후에 타석을 확인할 때까지 확장해 나가며, 모스키토(mosquito) 겸자를 사용하여 타석을 제거하는 방법을 사용하였다. 타액선 내시경시에는 악하선관을 유두 확장자(papilla dilator)를 이용하여 개구부를 확장시킨 후 내시경을 삽입하였다. 내시경으로 타석을 확인한 후에 바스켓 및 포셉을 이용하여 중재술을 시도하였으며, 내시경적 제거가 어렵다고 판단되는 경우 구강내 접근법을 이용한 타석 제거술을 시행하였다. 내시경적 제거가 되지 않은 타석의 경우는 기존에 시행한 중재술을 사용하여 타석을 고정한 상태에서 구강내 접근법을 시도하였다(Fig. 1). 타액선 내시경을 통한 타석 제거술과 타액선 내시경으로 타석의 위치와 성상을 확인 및 고정한 후 구강내 접근법을 시행한 것을 합하여 '타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법'(sialendoscopy-assisted intraoral removal)으로 명명하였다. 이 모든 방법이 실패시에는 타액선 절제술을 시행하였다.
타액선 내시경 및 이후의 구강내 접근법 결과를 성별, 타석의 위치, 타석의 크기 및 모양, 수술시의 타석의 유동성에 따른 타석 제거술의 성공과 실패, 각 수술 시간에 대하여 분석하였다. 자료 분석을 위한 통계 처리는 GraPad(GraPad Software version 5.0 Inc., San Diego, CA, USA)를 이용하여 chi-squre test(and Fisher's exact test) 및 t test(and nonparametric test)를 이용하였고, p value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 간주하였다.

결과

타액선 내시경술
타액선 내시경술을 시도한 환자군은 총 89명으로(Table 1), 이 중 남자는 33명이었고 내시경적 타석 제거 성공은 17건이었으며(51.5%), 여자는 56명 중 30건을 성공하였다(53.6%). 성별에 따른 내시경 중재술을 통한 타석제거율의 통계적 유의성은 없었다(p=0.655).
위치에 따른 차이에 대한 분석을 위하여 악하선의 주타액선관을 3등분하여 타액선에서 가까운 순으로 근위부(proximal), 중위부(middle), 원위부(distal)로 구분하였다. 타액선 내시경 중재술은 총 89건 중 47건을 성공하였으며(52.8%), 근위부는 41건 중 10건(24.3%), 중위부는 12건 중 7건(58.3%), 원위부는 36건 중 30건(83.3%)의 성공률을 보였으며, 위치에 따른 성공률의 차이가 통계적으로 유의하였다(p<0.001).
타석의 크기에 따른 분류는 전산화단층촬영에서 관찰되는 타석의 크기를 측정하여 시행하였고, 모양이 둥근 경우는 지름, 타원형의 경우에는 장축, 불규칙한 경우에는 가장 긴 길이를 측정하였다. 크기 5 mm 이하의 타석 제거 성공률(73.2%)과 5 mm 초과 타석의 성공률(18.1%)에서 크기가 작을수록 제거율이 더 높게 나타났으며 통계적 유의성이 관찰되었다(p<0.001).
타석의 모양은 전산화단층촬영에서 관찰되는 타석의 모양을 둥근형, 타원형, 불규칙형으로 구분하였고 둥근형은 54.2%, 타원형은 57.8%, 불규칙형은 22.2%의 제거율을 보였으나 모양에 따른 제거율 차이에 대한 통계적 유의성은 관찰되지 않았다(p=0.149).
내시경 시행 중 특별한 합병증은 없었으며, 생리식염수의 주입에 인한 것으로 판단되는 수술 직후의 경미한 안면의 부종이 발생한 경우가 5명 있었으나 모두 1주일 이내에 호전되었다. 그 외 악하선관의 천공, 혈종, 안면마비 등의 합병증은 발생하지 않았다.

타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법
타액선 내시경을 통한 타석 제거술과 타액선 내시경으로 타석의 위치와 성상을 확인한 후 구강내 접근법을 시행한 것을 합하여 '타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법'(sialendoscopy-assisted intraoral removal)으로 명명하였다(Table 2). 타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법은 총 89건 중 84건(94.3%)의 타석 제거성공률을 보였으며, 근위부는 총 41건 중 38건(92.7%), 중위부는 총 12건 중 10건(83.3%), 원위부는 총 36건 모두 성공(100%)하였다.
근위부에서 크기 5 mm 이하의 타석 제거율은 93.3%, 5 mm 초과 타석은 92.3%로 크기에 따른 통계적 유의성은 없었으며(p=1.0) 중위부(p=1.0), 원위부(p=1.0)에서도 통계적 유의성은 관찰되지 않았다. 각 위치에서의 유동성에 따른 차이도 모두 통계적으로 유의하지 않았다(p=1.0).

타액선 내시경을 시행하지 않은 구강내 접근법
5 mm 크기 기준 및 위치에 따른 분석을 하였다(Table 2). 근위부에서 크기 5 mm 이하의 타석 제거율은 66.7%, 5 mm 초과 타석은 30%로 크기가 작은 경우가 통계적으로 유의하게 제거율이 높았으며(p=0.070), 중위부(p=1.0), 원위부(p=1.0)에서는 통계적 유의성은 관찰되지 않았다.

타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법과 동반하지 않은 경우의 비교
타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법의 타석 제거율과 타액선 내시경을 시행하지 않은 구강내 접근법의 타석 제거율을 타석의 크기에 따라 비교해 보았다(Table 2). 타석의 위치와 크기(5 mm)를 기준으로 구분하였으며, 중위부(p=1.0), 원위부(p=1.0)는 역시 통계적 유의성이 없었다. 근위부 5 mm 이하 크기의 타석 제거율은 내시경을 이용할 때가 이용하지 않을 때보다 더 높은 양상을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.130). 반면 근위부 5 mm 초과 크기의 타석 제거율은 내시경 이용시에 92.3%, 이용하지 않을시에는 30%로 내시경을 이용한 경우에 성공률이 더 높게 나타났으며, 통계적으로 유의했다(p<0.001).

수술 시간
타액선 내시경, 타액선 내시경 시행 후의 구강내 접근법, 내시경을 동반하지 않은 구강내 접근법의 수술 시간을 분 단위로 측정하였으며, 내시경 시간은 내시경의 삽입 시점에서 결석을 제거하거나 내시경 종료를 결정한 시점까지 측정하였고, 구강내 접근법의 시간은 절개의 시작 시점에서 결석을 제거하거나 제거가 불가능하다고 판단되어 시술을 중단하는 시점까지의 시간을 측정하였다(Table 3). 타액선 내시경의 평균 시간은 39.23분이었다. 내시경 시행 이후 접근법의 평균 시간은 43.19±(9.75)분, 내시경을 동반하지 않은 구강내 접근법의 평균 시간은 55.63±(16.6)분으로 내시경 동반시에 구강내 접근법의 수술 시간이 짧게 나타났고 통계적으로 유의성이 있었다(p<0.001)(Fig. 2). 내시경을 이용한 구강내 접근법의 평균 시간은 82.19±(23.00)분으로 나타났으며 구강내 접근법 단독 시행 시간과 유의한 차이가 있었다(p=0.007).

고찰

악하선 타석의 치료로 타액선 내시경 시행시 원위부의 타석 제거 성공률(83.3%)은 높았으나 근위부의 제거 성공률(24.3%)은 높지 못했다. 또한 타석의 크기(5 mm)를 기준으로 구분하였을 때 크기가 큰 타석의 제거율(18.1%)이 크기가 작은 타석의 제거율(73.2%)에 비해 현저히 떨어졌다. 이는 구강내 접근법의 결과(Table 2)와 유사하며, 구강내 타석 제거에 타액선 내시경 사용 여부의 적응 여부를 고민할 수 있게 만든다.
구강내 접근법은 타석을 육안으로 보지 못하고 입안에 만져지는 촉감을 통해 타석의 위치를 추정해 접근하게 된다.¹⁾ 하지만 타석이 촉진되지 않는 경우가 드물지 않으며, 이 경우에는 술전에 시행한 영상기록에 의존하게 된다. 하지만 영상검사와 수술일 사이에 타석은 움직일 수 있어 타석을 찾는 데 어려움을 줄 수 있으며, 이는 타액선 절제술이라는 침습적인 치료로 이어질 수 있다. 본 연구는 타액선 내시경으로 수술시에 직접 육안으로 타석의 위치를 확인한 후 구강내 접근법을 시행할시에 내시경이 큰 도움을 주어 침습적인 치료를 줄일 수 있을 것이라는 가설 하에 시행되었다.
본 연구에서 타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법은 타석 제거율 94.4%의 우수한 성적을 보였다. 구강내 접근법은 타액선 원위부의 타석은 쉽게 제거할 수 있으나 타액선문 및 근위부의 타석은 구강저의 깊은 위치로 인한 노출의 어려움과 설신경 손상의 위험으로 인하여 시행하기 어려운 측면이 있다.²⁾ 본 연구에서 타액선 근위부의 타석 41건 중 타액선 내시경만을 통하여 제거한 경우가 10건, 내시경 실패 후의 구강내 접근법으로 28건의 제거를 하여 타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법으로 총 41건 중 38건의 제거율(92.7%)을 보였다. 반면 Table 2에서 볼 수 있듯이 내시경 이용 없이 구강내 접근법을 시행할 시에 근위부에서는 19건 중 9건(47.3%)만을 성공하였다. 이렇게 내시경 여부에 따른 근위부 타석 제거율에 이렇게 큰 차이가 나는 것은 타석의 위치에 대한 확신을 수술자에게 줌으로써 내시경적 제거를 하지 못한 경우라도 구강내 접근법에서 타석으로의 접근을 좀더 용이하게 해주고, 제거하기 어려운 매복적인 타석이 내시경 중재술의 시도로 인하여 좀더 유동성이 생겼기 때문이라 생각되며, 근위부의 타석을 내시경으로 제거하지 못한 경우라도 타액선 내시경이 근위부의 타석 제거에 도움이 된다고 판단할 수 있다.
타액선 내시경을 이용한 경우에 동반하지 않는 경우보다 구강내 접근법의 평균 수술 시간이 12분 가량 단축되었다(Table 3, Fig. 2). 이는 타액선 내시경을 우선 시행하는 경우에 구강내 접근법이 좀더 용이해 질 수 있다는 근거가 된다. 타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법의 평균 시간은 82.19±(23.00)분으로 측정되었다. 타액선 내시경 이용시에 구강내 접근법의 단축되는 시간보다 내시경의 시행 시간이 긴 것처럼 보일 수도 있다. 하지만 내시경 단독으로 성공할 가능성이 낮지 않으므로 상당한 시간 절약을 할 수 있으며, 내시경적 제거를 하지 못한다 하더라도 구강내 접근법을 좀더 용이하게 해 주어 타액선 절제술의 가능성을 낮춰준다는 점에서 타액선 내시경에 걸리는 시간은 충분히 투자할 만한 가치가 있어 보인다.
타액선 내시경의 비용이 아직까지 비싸다는 점 및 절대적인 시간이 길게 걸린다는 점에서 타액선 내시경을 이용한 구강내 접근법은 한계를 가질 수 있다. 그러나 타액선 내시경 및 중재 기구가 계속 개발 중에 있어 좀더 성공률과 속도를 높일 수 있을 것이므로 타액선 내시경의 효용성은 점차 높아질 것으로 생각된다.

1. Luers JC, Grosheva M, Stenner M, Beutner D. Sialoendoscopy: prognostic factors for endoscopic removal of salivary stones. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137(4):325-9.

2. Eun YG, Chung DH, Kwon KH. Advantages of intraoral removal over submandibular gland resection for proximal submandibular stones: a prospective randomized study. Laryngoscope 2010;120(11):2189-92.

3. Koch M, Iro H, Künzel J, Psychogios G, Bozzato A, Zenk J. Diagnosis and gland-preserving minimally invasive therapy for Wharton's duct stenoses. Laryngoscope 2012;122(3):552-8.

4. Gillespie MB, Intaphan J, Nguyen SA. Endoscopic-assisted management of chronic sialadenitis. Head Neck 2011;33(9):1346-51.

5. Luers JC, Grosheva M, Reifferscheid V, Stenner M, Beutner D. Sialendoscopy for sialolithiasis: early treatment, better outcome. Head Neck 2012;34(4):499-504.

6. Dalkiz M, Doğan N, Beydemir B. Sialolithiasis (Salivary Stone). Turk J Med Sci 2001;31(4):177-9.

7. Marchal F. A combined endoscopic and external approach for extraction of large stones with preservation of parotid and submandibular glands. Laryngoscope 2007;117(2):373-7.

8. McGurk M, MacBean AD, Fan KF, Sproat C, Darwish C. Endoscopically assisted operative retrieval of parotid stones. Br J Oral Maxillofac Surg 2006;44(2):157-60.

9. Combes J, Karavidas K, McGurk M. Intraoral removal of proximal submandibular stones--an alternative to sialadenectomy? Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38(8):813-6.