교신저자：김민식, 137-701 서울 서초구 반포동 505  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   주로 이하선에 발생하는 타액선의 원발성 결핵은 매우 드물기 때문에 이보다 훨씬 흔한 종양으로 오인되는 경우가 많다. 최근에는 세침흡인검사와 중합효소연쇄반응검사(polymerase chain reaction, PCR) 등 비교적 비침습적인 검사방법의 발전으로 인해 절제생검을 시행하지 않고도 진단할 수 있는 경우가 많아졌지만, 낮은 발병률을 감안할 때 많은 경우에서 악성 종양의 가능성을 먼저 고려하고 수술을 시행하는 경우가 많은 것이 사실이다.^1,2,3) 한편 Warthin씨 종양은 이하선에 비교적 흔히 발생하는 양성 종양으로서 때때로 발생기전이 불명확한 염증성 혹은 괴사성의 병변이 동반되기도 하는데, 결핵과 같은 감염성 염증질환과 Warthin씨 종양이 함께 동반되는 경우 수술 전에는 이를 미리 확인하기 어렵고 대부분 수술 후의 조직검사에서 진단되며, 이들의 병발에 대한 보고 또한 극히 드물다.²⁾
   Human immunodeficiency virus(HIV)에 감염된 경우 두경부의 종물 또는 감염성 질환이 흔히 발생하고, 종물로 인한 이하선 종대가 첫 증상으로 나타나는 경우도 많기 때문에 이에 대한 검사과정에서 후천성 면역결핍증(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)을 진단받게 되는 경우도 자주 볼 수 있다.⁴⁾ 최근 저자들은 우측 이하선 종물을 주소로 내원하여 시행한 전산화단층촬영 및 세침흡인검사상 이하선 결핵이 의심된 환자에서 추가검사 중 AIDS로 진단되고, 수술 후 조직검사에서 Warthin씨 종양의 동반이 발견된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   53세의 남자 환자가 5년간 지속되었으며 최근 4개월간 크기가 증가되는 우측 이하선 부위의 종물과 1개월간의 발열을 주소로 내원하였다. 환자는 각각 25년 전과 20년 전 폐결핵과 매독 치료를 받은 병력이 있었으며, 이학적 검사상 우측 이하선 부위에 압통을 동반한 7×8 cm 크기의 종물이 촉진되었고 피부에는 발적과 함께 부분적으로 육아종성 궤양과 누공이 형성되어 있는 농양이 관찰되었다(Fig. 1). 전산화단층촬영상 약 4×3.5 cm 크기의 저음영의 괴사변화를 동반한 이형성의 종괴가 우측 이하선에 발생한 소견이 관찰되어 결핵성 림프절염 또는 림프종 등의 악성종양을 의심하였다(Fig. 2). 외래에서 시행한 세침흡인세포검사에서는 만성 육아종성 염증과 건락성 괴사를 동반한 결핵성 림프절염의 소견이 보였으나, 단순흉부 X선과 AFB 염색에서는 특이 소견이 없었다. 치료를 위한 검사를 진행하던 중 환자는 혈액검사상 ELISA 및 Western blot에서 양성 소견을 보여 HIV 감염에 의한 AIDS로 진단하였고, CD4 림프구의 수는 260/μL이었다. 항결핵제 및 Antiretroviral agents 투여 시작 후 발열과 종물의 크기가 감소하는 소견을 보여 외래에서 추적관찰하기로 하였으나, 퇴원 후 다시 종괴의 크기가 증가하고 농양이 형성되어 이의 제거를 위해 이하선 천엽절제술을 포함한 임파선절제술을 계획하고 수술을 시행하였다. 수술 소견상 출혈성 괴사조직을 포함하는 6.5×4.0×4.0 cm 크기의 종괴가 우측 이하선의 천엽에 유착되어 있었으며, 누공 주변의 피부와 함께 모두 제거되었다(Fig. 3). 조직병리검사 결과 종괴의 주변부에서 육아종의 형성과 함께 Langhans씨 거대세포 등이 관찰되어 결핵성 염증으로 진단되었으며(Fig. 4A), 동시에 림프구로 구성된 기질내에 두층의 세포로 구성된 종양세포 형태 및 낭성확장 소견이 관찰되어 Warthin씨 종양이 동반되어 있음을 확인하였다(Fig. 4B). 수술시 검체에서 시행한 분자세포유전검사에서 Mycobacterium tuberculosis에 대한 PCR 또한 양성 소견을 보였다. 환자는 술 후 7일째 특별한 합병증 없이 퇴원하였고, 항결핵약제(Ethambutol 800 mg, Pyrazinamide 1,500 mg, Cycloserine 500 mg, Rifabutin 150 mg) 및 Antiretroviral agents(Zidovudine, Lopinavir & Ritonavir, Lamivudine)를 12개월이 지난 현재까지 복용 중이며 치료를 시작한 10개월 후에 측정한 CD4 림프구 수는 280/μL이었다. 수술 후 현재까지 재발 및 다른 합병증 등의 소견 없이 외래에서 추적관찰 중이다.

고     찰

   이하선에 발생하는 결핵은 매우 드물게 보고되지만 AIDS와 같은 면역기능 부전이 있는 경우 상대적으로 발병 가능성이 높은 것으로 알려져 있다.⁵⁾ HIV에 감염된 환자의 50% 이상에서 폐결핵과 같은 결핵성 병변이 발생하게 되며,^6,7) 이들 환자에서 결핵의 발생은 그 자체가 CD4 림프구의 수와 관계없이 AIDS를 진단하는 기준이 된다. HIV 감염은 진행경과에 따라 이하선에서 염증성, 감염성, 또는 종양성 병변들을 동반하게 되는데, 초기에는 HIV 자체의 영향으로 인한 염증성 병변을 보이는 경우가 일반적이지만 AIDS가 진행되면 Mycobacteriosis, Cytomegalovirosis, Cryptococcosis, Histoplamosis 등의 감염성 병변이 증가하게 된다.⁴⁾ Vargas 등은 AIDS로 사망한 환자 100명의 부검 소견상 22명에서 이하선의 감염성 병변이 발견되었고, 그 중 10명에서는 Mycobacteriosis를 보였다고 보고하여 HIV 감염 환자에서 이하선 병변에 대한 검사가 필요할 수 있음을 시사하였으며,⁸⁾ 림프절종대를 보인 AIDS 환자에서의 세침흡인결과 45%에서 결핵성 림프절염을 나타냈다는 보고도 있다.⁹⁾ 
   이하선 결핵의 증상은 주로 초기에는 부종 및 무통성의 종괴로 나타나며 진행이 되면 압통, 통증, 발적, 괴사가 동반되고 심한 경우 농양, 누공, 안면신경마비가 나타날 수 있다. 진단을 위해 과거에는 절제 생검 후 조직검사에서 결핵성 이하선염으로 진단되는 경우가 많았으나, 세침흡인검사 방법의 향상에 따라 수술 없이 치료가 가능한 경우가 많아지고 있다.^1,2,3) 또한 최근에는 PCR을 통한 Mycobacteriosis의 진단 역시 결핵성 감염을 확진하는데 도움을 주기도 한다.¹⁰⁾ 본 증례의 경우 세침흡인세포검사와 수술 후 조직검사에서 만성육아종성염증, 건락성 괴사를 보여 결핵성 림프절염 소견을 보였고 수술시에 시행한 PCR 또한 양성 소견을 보여 결핵성 이하선염을 확진할 수 있었다. AIDS 환자에서의 이하선 결핵은 대식세포의 축적, CD4 림프구 수의 감소, 육아종의 비전형적 형성으로 특징지어지고 이하선 실질보다는 주로 이하선내 림프절에 병변을 나타나게 되며,⁵⁾ 감염 병변의 정도가 환자에서의 면역억제 정도와 직접적으로 연관되어 있기 때문에 AIDS의 진행 정도를 나타내는 척도가 되기도 한다.¹¹⁾
   Warthin씨 종양은 타액선에 발생하는 양성 종양 중 5%에서 6% 정도로 이하선에서는 다형선종 다음으로 높은 발생률을 보이고 있으며, 드물게 급성 염증 또는 괴사로 인해 동통, 압박감 또는 급격한 크기의 증가 등을 초래하기도 한다. 조직검사상 큰 호산성의 과립세포(oncocyte)와 림프구가 함께 나타나야 진단적 가치가 있으므로 다른 타액선 종양과는 달리 세침흡인검사를 통한 진단율이 61%에서 83%로 다소 낮으며,²⁾ 본 증례에서도 수술 후 병리조직검사에서야 Warthin씨 종양의 동반이 진단되었다. Warthin씨 종양과 결핵성 감염이 동반된 경우에 대한 보고는 대단히 드문 것으로 알려져 있다. 국내에서는 Yang 등이 면역기능의 이상이 없는 환자에서 수술 후에 발견된 1예를 보고하였고,²⁾ 이하선에 발생한 결핵 6예를 조사한 연구에서는 1예에서 Warthin씨 종양이 동반되어 있었다는 보고가 있다.¹²⁾ AIDS와 Warthin씨 종양의 발생 사이의 상관관계에 대해서는 알려진 것이 없지만,¹³⁾ HIV 감염의 초기 무증상의 시기에 이하선에 나타나는 주된 병변이 Lymphoepithelial cyst이기 때문에 낭종 형태의 유사성으로 인해 이들을 감별하는 것이 임상적으로 중요하다는 주장이 제기되어 있기도 하다.¹⁴⁾
   이하선의 결핵과 Warthin씨 종양이 동반된 경우의 치료는 두 질환에 대한 개별적인 치료를 시행하는 것으로 충분하다고 할 수 있지만, 본 증례에서와 같이 수술 전에 Warthin씨 종양의 존재를 알지 못하는 경우가 많기 때문에 수술시 병변을 완전히 절제하는 것이 필요하며 또한 종양의 제거와 함께 주위의 염증성 종괴도 가능한 한 함께 제거하여야 누공 등의 합병증을 예방할 수 있다.²⁾ 수술 후의 화학요법에 대해서는, 정상 면역기능을 가진 환자에서는 항결핵제를 9~18개월간 사용하게 되지만 HIV 양성인 환자에서 폐외결핵이 나타난 경우에는 더 오랜 기간 항결핵제를 사용하여야 하며 원칙적으로 균배양검사에서 음성 소견을 보인 후 6개월까지 투약을 지속하여야 한다.⁶⁾ 항결핵요법에 사용되는 약제는 Isoniazid, Ethambutol, Rifampin 등이 일차 약제로 주로 이용되지만, Rifampicin이 약물대사에 관여하는 간효소를 증가시키기 때문에 항HIV 약제를 투여받는 환자에서는 이 효소에 의해 대사되는 항HIV 약제의 혈중 농도가 감소하게 되고 이 치료약제들의 혈중농도가 치료농도 이하로 감소하게 되면 바이러스 억제가 불충분하여 약제 내성을 유발할 수 있으므로 Rifampicin보다 간효소 유도를 적게 하는 Ribabutin이 대신 사용된다.¹⁵⁾ 
   본 증례에서는 이하선 종물을 주소로 내원한 환자에서 시행한 세침흡인검사에서 결핵 소견을 보였고, 추가검사상 HIV 감염이 동반된 것으로 확인되어 AIDS로 진단하였다. 그리고 수술 후 조직검사에서 Warthin씨 종양이 동반되어 있음을 확인하였고, 이러한 증례는 매우 드물어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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