교신저자：조중생, 130-702 서울 동대문구 회기동 1번지  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 958-8474 · 전송：(02) 958-8470 · E-mail：khuent@khmc.or.kr

서     론 

   최근에 삶의 질과 관련된 많은 설문지가 개발되었고 점차 그 사용이 증가하게 되었다. 이는 의학적 처치가 증상점수의 개선이나 객관적인 검사결과의 호전에 중점을 두기 보다는 질병이나 치료에 대한 환자 중심의 반응에 점차 중점을 두기 때문이다. 
   만성 부비동염은 현재 이비인후과 영역에서 가장 흔한 질환 중 하나이면서 장기간 환자에게 고통을 주고 많은 합병증과 사회적, 경제적인 문제를 일으키는 질환으로 환자의 삶의 질에 많은 영향을 미치게 된다. Richard 등¹⁾은 SF-36v2^TM(Version 2 of Short-Form 36 item Health Survey) 설문지를 이용하여 만성 부비동염과 울혈성 심부전, 협심증, 만성 폐쇄성 폐질환, 요통 등의 만성 질환과 비교 시 신체고통(bodily pain), 사회적 기능(social function) 등에서 의미있게 낮은 점수를 보였다고 보고하였다.
   또한 현재까지는 잘 치료되지 않은 만성 부비동염에 대한 내시경 부비동 수술 전후의 삶의 질 또는 증상 변화 각각에 대해서만 조사된 연구들이 대부분이었고 Birch 등²⁾은 만성 부비동염 환자의 비내시경적 소견(endoscopic score)과 RSDI 점수 사이에는 상관관계가 없다고 하였다. 또 Chen 등³⁾은 RSDI의 변화와 symptom severity 변화, physical health status(SF-12PCS) 변화 사이에는 유의한 상관관계가 있다는 보고도 있다.
   저자들은 사회적, 문화적, 성장 환경이 다른 우리 실정과 국외 보고와의 차이점에 관심을 갖게 되었다.
   이에 본 연구에서는 술 후 8개월까지의 추적관찰을 통해 만성 부비동염으로 내시경 부비동 수술을 시행 받은 동일 환자에서 여러 논문의 검증을 받은 서로 다른 두 개의 설문지인 부비동 질환 특이 측정법인 RSDI(Rhinosinusitis Disability Index) 설문지와 전반적인 삶의 질 측정법인 SF-36v2^TM 설문지를 이용하여 보다 장기적으로 삶의 질과 증상 개선 정도와의 상호 관련성을 비교 분석하고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상 
   본원 이비인후과에서 부비동 전산화단층촬영으로 만성 부비동염으로 진단받고 2005년 11월부터 2006년 10월까지 내시경 부비동 수술을 시행 받은 환자 총 468명 중 부비동 단층촬영상 양측 상악동, 전 사골동, 후 서골동, 전두동에 부분적인 혼탁을 보이고 ostiomeatal unit(OMU)에 폐쇄가 있는 환자로 Lund and Mackay sinus CT staging상 12점에서 15점 사이의 환자 98명을 대상으로 조사하였고 이 중 8개월간 추적 관찰된 50명을 분석하였다. 단, 부비동염으로 진단 받은 환자 중 알레르기 비염이나 폴립, 비중격 만곡증, 하비갑개 비후 등이 있거나 이전에 비중격 또는 부비동 수술을 시행받은 병력이 있는 환자는 조사에서 제외하였다. 환자들의 나이 범위는 6세에서 60세까지로 평균나이 25.3세이고 남자 30명, 여자 20명이었다. 환자들은 수술 전날 입원하여 그 다음 날 수술 받고 수술 3일 후에 퇴원하는 것을 원칙으로 하였다. 

방  법 
   환자들은 수술 1일 전, 술 후 2주, 4주, 8주 그리고 32주에 RSDI 설문지(Table 1)와 SF-36v2^TM 설문지(Table 2)를 작성하여 삶의 질을 측정하였고 7개의 만성 부비동염의 증상으로 구성된 Visual analogue scale(VAS)로 증상의 정도를 측정하였다. VAS는 만성 부비동염의 전형적인 7개의 증상으로 구성된 것으로 비폐색, 비루, 후비루, 재채기, 기침, 3개월 이상 지속되는 두통, 그리고 안면통 또는 안면 압박감이 여기에 해당된다. RSDI 설문지는 Rhinosinusitis Disability Index：'RSDI'(Benninger and Senior, 1997)를 한국어로 번역하여 사용했다. 이 설문지는 기능적인 면(Functional component)의 9항목, 감정적인 면(Emotional component)의 9항목, 신체적인 면(Physical component)의 11항목으로 구성되었으며 각 항목에 5개의 점수로 나눠서 0점은 '절대 없음'(never), 1점은 '약간'(a few), 2점은 '종종'(sometimes), 3점은 '자주'(frequent), 4점은 '항상'(always)으로 하여 환자가 직접 선택하게 하고 각 항목의 총점을 계산하여 점수화하였다. SF-36v2^TM 설문지의 경우 Version 2 of Short-Form 36 item Health Survey를 한국어로 번역하여 사용했으며 기능적인 면(Functional status)의 19항목, 복리(Well-being)의 11항목, 건강과 관련된 전반적 평가(Overall evaluation of health)의 6항목으로 구성되었으며 각 항목에 대해 환자가 직접 선택하고 선택한 것을 검사자가 컴퓨터 프로그램에 입력해서 점수화시켰다. 
   이렇게 계산된 점수는 두 가지로 나오게 되는데 PCS(Physical component summary) 점수와 MCS(Mental component summary) 점수가 여기에 해당된다. 
   수술 전과 술 후 2주, 수술 전과 술 후 4주, 수술 전과 술 후 8주, 그리고 수술 전과 술 후 32주 각각의 기간동안 발생하는 VAS의 7개의 증상 점수 변화와 RSDI 설문지의 총점의 변화량 그리고 SF-36v2^TM 설문지의 PCS 점수와 MCS 점수의 변화량 간의 상관관계를 평가했는데 SPSS(Statistical Package for the Social Science) Version 11의 Pearson correlation을 이용해서 통계처리하였다.

결     과

수술 전과 술 후 2주 사이(Figs. 1 and 2) 
   비폐색 2.47±2.93 개선, 3개월 이상 지속되는 두통 1.55±2.19 개선, 비루 2.00±2.63 개선, 후비루 1.75±2.99 개선, 안면통 및 안면 압박감 0.80±2.17 개선, 재채기 0.92±1.52 개선, 기침 1.17±1.81 개선되었다. RSDI 설문지의 총점은 16.85±13.91 개선되었으며 SF-36v2^TM 설문지의 PCS 점수는 2.36±2.74 개선되었고 MCS 점수는 9.56±14.74 개선되었다. 
   비폐색, 두통, 비루, 재채기 증상 정도의 변화량이 RSDI 설문지의 총점 변화량과 유의한 상관관계(p<0.05)를 보였다.

술 전과 4주 사이(Figs. 3 and 4)
   비폐색 3.65±2.83 개선, 3개월 이상 지속되는 두통 1.92±2.60 개선, 비루 0.77±2.69 개선, 후비루 2.47±3.02 개선, 안면통 및 안면 압박감 1.05±2.27 개선, 재채기 1.70±1.74 개선, 기침 1.52±2.16 개선되었다. RSDI 설문지의 총점은 23.40±13.47 개선되었으며 SF-36v2^TM 설문지의 PCS 점수는 3.23±3.02 개선되었고 MCS 점수는 11.09±14.12 개선되었다. 
   비폐색, 두통, 비루, 후비루, 안면통 및 안면 압박감, 재채기, 기침 증상 모두 정도의 변화량이 RSDI 설문지의 총점 변화량과 유의한 상관관계(p<0.05)를 보였고 후비루가 SF-36v2^TM 설문지의 PCS 점수 변화량과 유의한 상관관계(p<0.05)를 보였으며 후비루, 재채기, 기침이 MCS 점수 변화량과 유의한 상관관계(p<0.05)를 보였다.

술 전과 8주 사이(Figs. 5 and 6)
   비폐색 3.60±3.22 개선, 3개월 이상 지속되는 두통 2.00±3.13 개선, 비루 2.75±3.45개선, 후비루 2.62±3.40 개선, 안면통 및 안면 압박감 1.12±2.52 개선, 재채기 0.00±1.99 악화, 기침 1.77±2.21 개선되었다. RSDI 설문지의 총점은 24.17±14.68 개선되었으며 SF-36v2^TM 설문지의 PCS 점수는 5.64±4.27 개선되었고 MCS 점수는 11.89±14.20 개선되었다. 
   비폐색, 3개월 이상 지속되는 두통, 비루, 안면통 및 안면 압박감 증상, 기침 정도의 변화량이 RSDI 설문지의 총점 변화량과 유의한 상관관계(p<0.05)를 보였다.

술 전과 32주 사이(Figs. 7 and 8) 
   비폐색 1.85±4.09 개선, 3개월 이상 지속되는 두통 0.90±3.97 개선, 비루 0.15±4.07 개선, 후비루 0.12±4.59 개선, 안면통 및 안면 압박감 0.30±3.56 개선, 재채기 0.07±3.13 악화, 기침 0.10±3.70 악화되었다. RSDI 설문지의 총점은 7.95±5.76 개선되었으며 SF-36v2^TM 설문지의 PCS 점수는 7.04±5.06 개선되었고 MCS 점수는 10.43±14.27 개선되었다. 
   비폐색, 두통, 비루, 후비루, 안면통, 재채기, 기침 증상 정도의 변화량이 RSDI 설문지의 총점 변화량과 유의한 상관관계(p<0.05)를 보였고, 비폐색이 PCS점수 변화상 유의한 상관관계(p<0.05)를 보였다. 

고     찰

   비부비동염은 비강과 부비동의 지속적인 또는 반복적인 감염에 의해 점막이 비가역적으로 변성되어 발생하는 만성 염증성 병변으로 매우 일반적인 이비인후과 질환이다. 이 중 만성 부비동염은 부비동의 자연 개구부의 폐쇄나 점액섬모 기능의 저하 등의 원인에 의해서 발생하며 8주 이상의 지속적인 비증상, 10일 이상 지속되는 급성 부비동염이 1년에 4회 이상 재발되는 병력, 4주 이상의 약물치료 이후에도 부비동 전산화단층촬영에서 부비동에 지속적인 병변이 관찰될 때 진단이 가능하다. 부비동염의 임상적 증상에는 비폐색, 비루, 두통, 안면 압박감 또는 안면통, 후각장애의 주증상과 발열과 구취 등의 부증상이 있다. 비폐색은 대부분의 환자들이 경험하는 증상으로 대개 지속적이며 이환기간, 비용의 유무, 비갑개 비후 정도, 그리고 비주기에 따라 다르게 나타난다. 본 연구의 결과에서도 대상 환자들의 수술 전 증상 정도에 대한 조사에서 비폐색이 가장 높은 점수를 보여 이를 반영하고 있다. 또한 수술적 치료로 가장 호전을 보이는 증상이 비폐색이며⁴⁾ 본 연구에서도 비폐색이 수술 후 가장 많은 호전을 보였고 삶의 질에도 지속적으로 영향을 미치는 것으로 나타났다.
   RSDI 설문지의 경우 술 후 8주까지 지속적인 호전을 보였으나 술 후 32주엔 호전 정도가 다소 둔화되었고, VAS 또한 모든 증상에서 RSDI와 같은 양상을 보였다. 이는 RSDI가 해당 질환에 특이적인 측정 방법으로서 술 후 재발 소견이 없는 것을 보여 주는 것이며, 특히 술 후에 부비동 세척과 약물 치료가 완료되는 4주에서 8주 사이에 가장 높은 점수를 보였다.
   SF-36 설문지의 경우 신체적 기능, 신체적 문제로 인한 역할 제한, 신체 통증, 전반적인 건강 평가를 나타내는 PCS 점수는 술 후 32주까지 지속적인 호전을 보였다. 이는 신체적 조건이 지속적인 향상을 보이고 또한 환자들의 추적 관찰 시 내시경으로 관찰한 결과 재발 소견이 보이지 않는 것과 일맥 상통하는 소견이다. 그러나 생체 리듬, 사회적 기능, 감정적인 문제로 인한 역할 제한, 정신 건강 등을 나타내는 MCS 점수는 술 후 32주에 호전 정도가 다소 둔화됨을 보였다. 이는 술 후 시간이 지남에 따라서 증상에 대한 기억이나 역치 등과 같은 bias 때문인 것으로 생각된다.
   부비동 수술을 시행한 후 나타나는 결과를 평가하는 기준에 대해 많은 논문들에 의해서 보고되고 있으나 아직까지 명확한 기준은 없는 것이 현실이다.⁵⁾ 하지만 현재 이용되고 있는 기준에는 환자의 술 후 주관적 증상 변화, 수술 부위의 비내시경적 소견과 부비동 전산화단층촬영 등이 있으며 이를 술 후 결과 판정에 이용하고 있다.^6,7) 
   우선, 술 후 치료결과의 판정에 정량화된 환자의 주관적인 증상 분류가 필요한 상태이며 VAS를 이용하여 증상의 정도를 비폐색, 비루, 두통, 안면 압박감 또는 안면통, 후각장애의 5가지 항목에 대해 각각 1에서 10점을 배점으로 하여 각각의 증상에 대해 10단계의 차이를 환자가 선택하는 데 있어 주관적 기준이나 역치에 따른 편차가 가능할 것으로 생각하여 시행한 경우가 많다.⁸⁾ 이런 환자의 주관적인 증상 변화를 측정하는 것이 부비동염의 치료 판단 기준으로서 비내시경적 소견, 부비동 전산화단층촬영을 통한 판단에 비해 나타날 수 있는 문제점에는 여러 가지가 있을 수 있다. 그 중 주관적인 증상 변화에 대한 측정이 비록 정량화된 분석이지만 기술하는 환자의 증상에 대한 역치, 기억력, 설문지 답변에 대한 성실성에 의해 편차가 발생할 수 있다는 것이다. 환자의 주관적인 증상의 호전 정도와 비내시경 및 부비동 전산화단층촬영 소견 등은 대부분의 환자에서 일치하지만, 일부의 환자에서는 서로 상이한 경우도 종종 있을 수 있다. 술 후 환자의 정확한 평가를 위해서 비내시경 검사를 이용한 점막상태 관찰과 부비동 전산화단층촬영을 통한 부비동 상태의 파악이 중요하며 동시에 환자의 주관적 증상의 호전 정도를 정량화하여 시행하는 것이 요구된다.^9,10) 하지만 수술결과 판정에 있어 비내시경 소견이나 부비동 전산화단층촬영 소견은 객관적이지만 측정이 번거롭고 비용이 많이 드는 반면, 주관적 증상의 호전 정도는 측정이 용이하고 추적관찰이 쉬우며 환자의 술 후 만족도와도 일치하게 된다. 본 연구에서는 술 후 환자의 정확한 평가를 하고자 하는 것이 아니라 증상과 삶의 질과의 연관성을 분석하고자 했기에 주관적 증상 정도를 VAS를 이용해서 측정하였다. 
   한편, 비부비동염 환자들의 임계결과평가(critical outcome assessment)를 위해 결과를 믿을 수 있게 측정할 수 있는 방법이 필요하게 되었다.¹¹⁾ 이런 결과에 대한 평가를 위해 비부비동염 환자군에서 이용 가능한 생리적 또는 방사선학적 기술이 현재까지 없는 상황이며 삶의 질의 측정은 일차적인 결과 측정방법(primary outcome measure)으로 인정받고 있다.¹²⁾ 삶의 질 측정은 기존에 널리 알려지고 사용되는 다른 결과 측정법과 달리 환자 중심의 접근법이다. 삶의 질 측정에 있어서 일차적 관점은 측정된 생리적 또는 방사선학적 수치에 있는 것이 아니라 환자에게 있으며 이는 환자의 건강상태에 대한 평가를 의미한다. 임계결과평가의 대상을 표현하는 용어에는 삶의 질(Quality of life), 건강상태(Health status), 그리고 환자결과(Patient outcome)가 있으며 이들은 서로 겹치는 부분이 있지만 의미에 있어서 약간의 차이가 있다. 임상의학에서 삶의 질이란 해당 질환과 그에 대한 치료에 있어서 환자에 의해 인식된 기능적인 효과를 의미 하고 건강상태는 한 시점에서의 삶의 질에 대한 측정을 나타내며, 환자 결과는 치료를 시행한 후에 나타나는 마지막 환자 상태에 대한 측정을 의미 한다.¹³⁾ 이 중 삶의 질과 건강상태는 문헌에서 서로 교환되어 사용되어 왔다. 
   삶의 질 측정도구에는 2가지 종류가 있는데, 전반적인 건강상태를 측정하는 것으로 전반적 삶의 질 측정법(General quality-of-life instrument)이라고 불려는 것과 해당 질환에 특이적인 측정법으로 질환 특이 삶의 질 측정법(Disease specific quality-of-life instrument)이라고 불리는 것이 있다. 
   우선, 전반적 삶의 질 측정법은 건강과 관련된 삶의 질의 모든 중요한 면을 측정하는 것으로 SF-36(the Medical Outcome study 36-item Short-Form Health Survey)은 비부비동염 환자에서 연구된 유일한 전반적 삶의 질 측정법이다.^14,15) 본 연구에서는 SF-36v2^TM 설문지를 한국어로 번역하여 사용했다(Table 2).
   한편, 질환 특이 측정법(Disease specific instrument)은 질환, 환자, 일부 기능 또는 어떤 특정 문제에 특이적으로 해당되도록 고안되었으며 각각의 질문들은 해당 질환에 맞게 만들어졌다.¹⁶⁾ 이런 질환 특이 삶의 질 측정법을 사용하는 이론적 근거는 이것이 환자의 반응성을 증가시킨다는 것으로 즉, 어떤 특정 질환이 삶의 질에 미치는 영향을 측정할 수 있는 능력이 있음을 의미한다. 이에 해당하는 설문지는 Rhinoconjunctivitis Quality-of-Life Questionnaire, RSOM-31(Rhinosinusitis Outcome Measure), SNOT-20(Sinonasal Outcome Test), CSS(Chronic Sinusitis Survey) 그리고 RSDI가 있으며 본 연구에서는 RSDI 설문지를 사용하여 측정하였다(Table 1).
   RSDI 설문지의 특징은 첫째, 설문지가 일관성을 갖고 있으며 둘째, 기능적, 감정적 그리고 신체적 요소를 나타내는 영역을 측정하고 셋째, 비부비동염을 갖는 환자와 갖지 않은 환자를 구분할 수 있다는 것이다. 이런 측정법의 개발에 중요한 마지막 요소는 검사의 반복 시 재현성 유무와 치료를 시행한 후에 발생하는 변화를 측정할 수 있는지 여부이다. 본 연구에서 사용한 RSDI 설문지는 검사의 재현성과 변화인지능력을 모두 갖추고 있다. 
   이런 질환 특이 측정법은 SF-36과 같은 전반적인 삶의 질 측정법이 갖는 장점을 갖으며, 질환 특이적인 정보의 평가가 가능하고 동반 질환에 의해 덜 영향 받으며 질환 자체나 치료에 대한 반응에 있어서 질환 특이적인 임상변화에 좀 더 민감할 것으로 기대된다. 

결     론

   만성 부비동염에 대한 내시경 부비동 수술 전후 32주까지 RSDI 설문지의 경우 비폐색, 두통, 비루가 삶의 질 개선에 지속적으로 영향을 미쳤고 SF-36v2^TM 설문지의 경우 수술 후 지속적인 개선을 보였으나 특정한 증상이 지속적으로 영향을 미치지 않았다. 
   이상에서와 같이 부비동 수술 전후에 삶의 질과 증상과의 관계를 평가하기 위해서는 RSDI 설문지가 SF-36 설문지보다 더 유용하고 여러 논문들의 검증을 받은 다른 두 종류의 설문지를 이용하여 측정했을 때 서로 다른 결과를 보이므로 향후 내시경 부비동 수술에 대한 환자 중심의 반응을 평가하기 위해서는 여러 종류의 설문지를 이용해야 한다.

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