교신저자：김용대, 705-717 대구광역시 남구 대명동 317-1  영남대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(053) 620-3781 · 전송：(053) 628-7884 · E-mail：ydkim@med.yu.ac.kr

서     론

   1900년대 초 Hirschmann이 방광경을 변형한 비강 및 부비동 내시경을 발명한 이래,¹⁾ 비내시경은 발전을 거듭하여 현재 비과 질환의 진단과 치료에 광범위하게 이용되고 있다. 비내시경은 초기에는 비강 점막의 변화와 비강 내 종양의 진단에 국한하여 사용되었으나, 기능적 부비동 내시경 수술이라는 개념이 도입되면서 발전을 거듭하여 비강과 부비동에 생기는 많은 질환의 치료에 사용되고 있다. 최근에는 비강과 부비동의 종양 수술에도 이용되고 있다.^1,2,3,4,5) 작고 국소적인 양성종양에 대해서는 전통적인 비외 접근법을 대신하여 보편화되고 있으나, 광범위한 병변이나 특히 악성병변에 대해서는 아직도 그 치료 효용성에 대한 논란과 이견이 있다. 현재까지 악성 비·부비동질환의 내시경적 치료에 관한 연구와 보고는 소수에 불과하며, 또한 장기간 추적관찰한 예는 많지 않다.^1,5,6,7,8,9)
   따라서 이 연구는 비강 및 부비동 악성종양 중 내시경을 이용한 비내 종양절제술을 받고 장기간 추적관찰이 가능하였던 환자를 후향적으로 분석하여 치료결과와 내시경 수술의 효용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2003년 1월까지 본원 이비인후과에서 비강 및 부비동의 악성종양으로 진단되고 완치를 목적으로 내시경적 비내 종양절제술을 받은 환자 중, 적어도 52개월 이상 추적관찰이 가능하였던 11예를 대상으로 하였다. 남자 4명, 여자 7명이었고 평균 연령은 60.6세(31~75세)였다. 병기설정은 후각신경모세포종과 신경내분비암에 대해서는 1992년 UCLA(University of California, Los Angeles) 병기체계를 사용하였고, 나머지는 2002년 AJCC (American Joint Committee on Cancer) 병기체계에 준하였다. 전이유무를 확인하기 위해서 경부초음파, 골스캔, 간담도초음파, 식도조영술 등을 같이 실시하였다. 철저한 병기결정과 수술 계획을 세워 전신마취하에 1：100,000 epinephrine이 섞인 2%의 lidocaine 거즈를 사용하여 충분히 점막을 수축 시킨 후, 내시경을 사용하여 철저하게 비강 내를 관찰하였다. 충분한 안전 절제연을 확보하기 위하여 종물의 경계와 정상 점막의 범위를 확인하였다. 종물을 일괴로 절제하기 위해 노력하였으며 이를 위해 절제연이 가능한 연결될 수 있게 계획하고, 종양이 침범한 점막과 인접한 뼈를 가능한 한 충분한 절제연(0.5~1.0 cm)을 두고 내시경적 종양절제술을 시행하였다. 전비공을 한 번에 통과할 수 없는 크기의 종양은 불가피하게 여러 조각으로 나누어 제거하였다. 상악동 내측벽의 침범이 있는 경우에는 비내로 접근하여 상악동의 내측벽 전체, 사골동의 일부, 중비갑개 일부와 하비갑개 전체, 비루관의 하부를 절제하는 변형된 내시경적 내측 상악절제술을 시행하였다. 필요한 경우 내시경을 이용하여 광범위한 비내 사골동 전절제술도 시행하였다. 절제연의 안전성은 동결절편 조직검사로 확인하였고, 절제연 확보를 위해 두개저 또는 안와의 일부를 제거해야 하는 경우는 없었다. 충분한 지혈 후 비강 내 팩킹을 시행하고 2~3일 유치한 다음 모두 제거하였다. 수술 후 3~4개월마다 정기적인 외래방문시 내시경을 이용해 수술부위를 철저히 관찰하였고 두경부 및 전신의 이학적 검사를 하였다. 필요한 경우 전산화단층촬영, 자기공명영상촬영과 양성자방출단층촬영 등을 시행하여 국소재발과 원격전이 여부를 검사하였다. 평균 외래 추적관찰기간은 69개월(52~112개월)이었다. 통계학적인 분석은 SPSS ver. 12.0을 사용하였으며 생존율을 분석하기 위해서는 Kaplan-Meier법을 이용하였다.

결     과

   병리조직학적으로는 악성흑색종이 4예로 가장 많았으며 이외에 골수외형질세포종이 2예, 선양낭성암종, 후각신경모세포종, 원주세포암, 편평상피세포암, 신경내분비암이 각 1예였다(Table 1). 악성흑색종 4예 중 2예는 각각 3년과 2년 전 타병원에서 악성흑색종으로 진단 받고 수술 단독 혹은 수술 및 항암약물치료 후 재발한 경우였으며 나머지 9예는 초발암이었다. 1예의 편평상피세포암은 수술 전 조직 검사상 반전성 유두종으로 진단되어 수술을 시행하였으나 수술 후 조직검사결과 종괴 중 일부에서 상피 내 편평상피세포암(squamous cell carcinoma in situ)으로 보고되었다(Fig. 1). 
   TNM 병기는 11예 중 1병기 7예, 2병기 3예, 3병기 1예였다(Table 1). 모든 환자들의 원발암은 T1, T2였으며 각각 8예, 3예였다. 그러나 1명의 악성흑색종 환자는 림프절 전이(N1)로 인해서 T1임에도 불구하고 전체 병기는 3병기로 판정되었다.
   시행한 수술적 방법으로는, 10예의 비강 및 비강 외측벽에 국한된 종양에 대해서는 내시경을 이용한 비내 종양절제술을 시행하였는데, 경우에 따라 사골동 전절제술을 같이 시행한 경우도 있었고, 증례 1, 4 및 8의 경우 상악동 내측벽의 침범이 의심되어 변형된 내시경적 내측 상악절제술을 시행하였다. 좌측 상악동에서 기원한 원주세포암 1예는 내시경적 비내 절제술만으로는 종양의 완전한 적출이 불가능하여 Caldwell-Luc 수술을 동시에 시행하였다. 좌측 악하부에 경부 림프절 전이가 동반된 악성흑색종 1예에서는 선택적 경부절제술(level I, II, III, V)을 함께 시행하였다.
   형질세포종으로 진단된 2예의 경우 골수생검, 혈청 및 요의 단백전기영동검사, 면역영동검사상 특이소견이 없어 골수외형질세포종으로 최종진단을 받았으며 수술 후 방사선 치료를 병행하였고(Fig. 2), 선양낭성암종 1예도 수술 후 방사선치료를 시행하였다. 신경내분비종양으로 진단된 1예의 경우 수술 후 항암약물요법과 방사선치료를 추가로 시행하였다(Fig. 3). 후각신경모세포종 1예의 경우 수술 후 방사선치료를 계획하였으나 환자의 거부로 시행할 수 없었다(Fig. 4). 
   내시경을 이용한 내측 상악절제술을 시행한 3예 중 2예는 누관의 손상으로 수술 중에 비내 누낭비강문합술을 시행하였는데, 이 중 1예에서는 수술 후 누관의 협착이 발생하여 누낭비강문합술을 다시 실시하였다. 그 외 모든 예에서 수술 후 특별한 합병증이나 후유증은 발견되지 않았다.
   추적관찰과정에서, 림프절 전이로 선택적 경부절제술을 받은 악성흑색종 1예의 경우, 수술 후 39개월째에 좌측 악하부에 다시 림프절 재발이 발생하여 경부절제술 및 항암화학요법 그리고 방사선치료를 하였으나, 1년 뒤 우측 경부 및 후인두 림프절에 재발이 되었고, 환자의 연령과 전신상태상 추가적인 치료는 보류하고 경과관찰 중이다. 그러나 원발부위의 재발은 현재까지 없는 상태이다(Fig. 5). 이 환자를 제외한 나머지 10예에서는 현재까지 재발소견 없이 추적관찰 중이며, 표본의 수가 적어 큰 의미를 부여하기는 어려우나 5년 재발률은 9.1%, 평균재발기간은 105.4개월이었다.

고     찰

   비강 및 부비동 악성종양의 치료원칙은 일반적인 모든 악성종양에서와 같이 정상조직을 포함하여 충분한 절제연을 두고 일괴절제술을 시행하는 것이다. 비강과 부비동 악성종양의 일괴절제를 위하여 다양한 외부 접근법이 시행되었으며 이러한 접근법은 충분한 시야를 확보할 수 있다는 장점이 있었으나, 여러 가지 심각한 합병증을 야기하였다. 오랜 기간동안 사골동암의 치료를 위해 선택되었던 외측 비절개 접근법은 피부와 상악의 구축과 변형, 비골의 방사선괴사, 유루증 등의 합병증을 일으킨다.¹⁰⁾ 미용과 기능 보존을 위해 적용되는 구순하 상악노출절개법은 종양의 상부 경계, 즉 사골동 상부, 사골판, 전두개저의 접근이 용이하지 않다.¹¹⁾ 두개안면절제술은 대부분의 경우에서 종물의 일괴절제가 가능했지만 접형동, 안와첨, 전두와로 접근하기가 기술적으로 어려우며 수술 후 사망률이 4~31%나 되었고,^12,13) 영구적인 합병증인 두통, 시력변화, 후각상실증 등으로 인해 삶의 질의 심각한 저하를 야기한다.¹⁴⁾ 
   이러한 여러 가지 접근법과 치료법에도 불구하고 지난 30년 동안 비강 및 부비동암에 대한 생존율은 크게 향상되지 않았으며 수술에 대한 후유증을 줄여 삶의 질을 향상시키는 것이 중요하게 되었다.¹⁵⁾ 따라서 최대한 정상적인 해부학 구조를 유지할 수 있으며 비침습적인 내시경을 이용하여 비강 및 부비동암을 치료하는 시도가 이루어졌다. 1990년대 후반부터 내시경을 이용한 비·부비동 수술이 유두상 선암종, 연골육종 등에 시행되고, 잘 선택된 환자에서 비강 및 부비동 악성종양에 대한 성공적인 내시경적 치료가 보고되었으나 그 증례가 많지 않고 추적관찰 기간이 짧았다.^{1,5,6,16,17,18)} 국내에서도 비·부비동 및 비인강 악성 종양에서 내시경 수술이 적용된 6예를 보고한 바가 있으나,⁷⁾ 발표된 증례가 많지 않고 추적관찰 기간도 충분히 길지 않았다. 또한 일부 연구자들은 악성종양에 대한 내시경적 치료가 전혀 효과적이지 않고 진단적 생검, 암종의 절제 후 추적관찰, 지혈과 고식적 치료 정도에만 그 가치가 있다고 하였다.^1,4) 최근에 T병기는 알 수 없으나 비강 및 사골동 악성종양 15명에서 근치목적으로 내시경적 비내 종양절제술을 시행한 후 평균 32개월 동안 추적관찰한 결과 국소재발률이 21.4%, 총 생존율 및 무병생존율이 85.7%이라는 보고가 있었다.⁸⁾ 그리고 또 다른 연구에서는 T1에서 T3병기까지를 포함하는 비강 및 사골동 악성종양 49예를 내시경적 비내 수술로 치료한 결과 5년 생존율이 88%, 무병생존율이 68%임을 보고하였는데,⁹⁾ 고전적인 두개안면부 접근법에 의한 생존율이 50% 내외인 것을 감안하면,^19,20) 적어도 5년 미만의 단기 추적결과에서는 내시경적 비내 수술에서의 생존율이 낮지 않다는 것을 알 수 있다.
   이 연구에서는 비강 및 부비동에 생긴 제한된 T1 및 T2병기 11예에 대해 내시경을 이용한 종양절제술을 시행하고 추적관찰하였는데 69개월의 평균 추적관찰 기간 동안 모두 원발부위의 재발은 없었고, 1예의 경부재발이 발생하였다. 그리고 심각한 합병증은 발생하지 않았다. 이 연구가 최근에 보고된 다른 연구^8,9)보다 재발률과 생존율이 우수한 이유는 두개저나 안와를 침범하지 않은 T2 이하의 선택된 환자를 대상으로 하였고, 수술 시 가능한 충분한 절제연을 확보했기 때문인 것으로 생각된다.
   전통적인 외비접근술을 이용한 악성종양의 수술에 비해 내시경을 사용한 비내 악성종양의 절제는 다음과 같은 장점이 있다. 외부절개를 가하지 않으므로 안면구축, 반흔형성, 절개부의 감염 등을 피할 수 있고 입원기간도 단축시킬 수 있으며, 정상적인 구조물과 코점막을 최대한 보존할 수 있으므로 비강의 기능을 유지하는 데 도움이 된다. 그리고, 내시경으로 밝고 확대된 영상을 보면서 수술하게 되므로 종양의 절제연을 결정하는 데 유리하고 주위 구조물의 손상을 피하는 데 도움을 준다. 또한, 다양한 각도의 내시경을 이용하여 전방에서는 보이지 않는 공간을 관찰할 수 있으므로 종양의 정확한 범위를 파악하기에도 유리하다.
   외비접근법을 통한 광범위한 절제술보다 종양학적인 측면에서 불리할 것이라는 의견도 있다. 하지만, 영상진단기법이 발전하여 수술 전에 종양의 범위를 비교적 정확히 판단할 수 있어 내시경적 비내절제술이 가능한 환자를 선별해 내는데 큰 어려움이 없을 것이며, 수술과정 중에 동결절편 조직검사로 완전절제 유무를 확인할 수 있다.
   전비공을 한 번에 통과할 수 없는 크기의 종양인 경우, 전비공을 통해 일괴적출하기가 사실상 거의 불가능해서 종양을 조각조각 내어 제거해야 하는 종양학적 단점이 있다. 그러나 이런 경우 고식적인 접근방법으로도 일괴적출이 쉽지 않을 것이며, 이 연구에서 비중격이나 비강 외측벽에 국한된 작은 종괴는 일괴적출이 가능하였으므로 이런 경우에서는 종양학 측면의 단점도 없을 것이다. 
   비·부비동 암종에 대한 내시경적 절제의 효과를 판정하기 위해서는 이 연구의 증례가 부족한 것이 사실이다. 그리고 병리조직학적 분류에 따라서도 치료 성적에 많은 차이가 날 수 있으므로 이에 대한 연구를 위해서는 여러 기관과 협력하여 충분한 증례를 확보하여 분석하는 시도가 이루어져야 한다. 
   이 연구의 결과에서도 알 수 있듯이 조기진단, 적절한 병기결정, 완전절제를 위한 수술 전 계획을 바탕으로 신중하게 선택된 악성 저병기 종양을 대상으로 한다면 양호한 수술 성적뿐만 아니라 미관과 기능상의 장애 및 수술 후 합병증을 줄이면서 조기 퇴원할 수 있는 여러 가지 장점을 얻을 수 있다.

결     론

   비강 및 부비동에 생긴 악성종양에서 조기진단과 신중한 수술 전 평가 및 계획을 통해 T1, T2 병기의 환자 중 특별히 선택된 경우에서 내시경적 비내 절제술을 시행한다면, 환자의 이환율을 줄이고 미용적인 효과뿐만 아니라 비·부비동의 생리적 기능을 보존하는 데 도움이 될 수 있을 것이다. 

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