교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   육종은 전체 암의 1% 이하를 차지하는 아주 드문 암이며 그 중에서 두경부에 발생하는 육종은 5에서 15%를 차지한다.¹⁾ 두경부암의 중요한 치료법의 하나인 방사선 치료는 장기 합병증의 하나로 인간에게 악성종양을 유발할 수 있음이 알려졌다.¹⁾ 암치료의 효용성이 증가하여 생존이 길어지고 수명의 기대치가 증가함에 따라 두경부 방사선유발육종(Ra-diation-induced sarcoma of head and neck, RISHN)의 빈도는 증가할 수 있다. 하지만 RISHN은 발생 빈도가 낮고 주로 증례 형식으로 보고되어 정확한 임상적 특성, 치료방법 및 예후에 관해 잘 알려져 있지 않다. 저자들이 알아본 바로는 이번 증례가 방사선 치료 후 두경부에 발생한 방추형세포 육종에 대한 국내 첫 보고이다. 저자들은 비인강암으로 방사선 치료를 시행받고 12년 후 발생한 방추형세포 육종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   52세 남자 환자가 좌측 안검하수를 주소로 내원하였다. 환자는 과거력상 12년 전에 비인강암(미분화암)으로 진단 받고 75GY 방사선 치료를 시행받았으며, 항암제 치료를 받고 완치 판정을 받았다. 내원시 촬영한 부비동 전산화 단층촬영에서 두개저의 중앙과 사대(clivus)를 중심으로 골파괴를 동반한 비균질적으로 조영되는 종물을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 부분마취로 비내시경을 통해 비인강에서 조직생검(펀치생검)을 시행하였으며 병리검사에서 방추형세포 육종(spindle cell sarcoma)으로 진단되었다(Fig. 2). 면역화학염색에서 Ki-67에서 high index를 보이고 Smooth muscle actin에 강하게 염색반응을 보이는 반면에 CD-34, S-100 protein, cytokeratin에는 음성을 보여 평활근육종(leiomyosarcoma)이나 근섬유모세포성육종(myofibroblastic sarcoma) 등과 같은 방추형 세포 육종을 고려하였다. 방사선 치료를 받은 병력 때문에 추가적인 방사선 치료가 어려웠고 발생부위의 해부학적 위치를 고려하였을 때 수술적 절제가 어렵다고 판단하여 항암제 치료를 시행하기로 하였다. 종양내과로 전과하여 Ifosfamide(alkylating 항암제)로 3차례 항암치료를 시행하였다. 항암제 치료 3개월 후 경과 관찰을 위해 시행한 부비동 전산화 단층촬영에서 종물의 크기에서 증가 소견이 관찰되었고, 항암제에 반응이 없어서, 고식적인 치료를 위해 연고지 병원으로 전원되었다. 

고     찰

   두경부암의 중요한 치료법의 하나인 방사선 치료는 인간에게 악성종양을 유발하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 방사선치료 후 모든 유형의 암이 보고되어 왔으나 피부와 갑상선이 두경부에서 가장 흔하게 병발하는 조직이며, 조직학적으로 상피세포암이 가장 흔하다.²⁾ 방사선 조사 후 암의 최초의 보고는 수부에 발생한 상피세포암으로 4년간 뢴트겐 튜브를 다룬 33세 남자였다.³⁾ 
   방사선 치료의 유전자 변이와 발암성의 잠재력은 세포안의 DNA에 손상을 유발하는 분자 이온화에너지에서 기인한다. 방사선유발 육종(Radiation induced sarcoma, RIS)이 다른 부위의 방사선 치료 후 발생하는 장기적인 합병증으로 잘 알려져 있지만 두경부에서 발생하는 경우는 드물다.³⁾ 환자에서 서로 다른 원발암이 다발성으로 생길 수 있으므로, 방사선조사를 두경부 종양의 원인으로 단정하기는 어렵다. 따라서 방사선조사 후 종양으로 분류하기 위해서는 일정한 기준을 충족시켜야 하며, Cahan 등⁴⁾이 1948년에 방사선조사 후 종양의 기준으로 제시한 것은 다음과 같다. 1) 발생 부위의 방사선조사의 문서화된 과거력, 2) 5년 이상의 잠복기, 3) 방사선 조사 부위에서 기인한 악성 종양을 조직학적으로 증명, 4) 만일 악성종양에 방사선 조사를 하였다면, 새로운 종양은 다른 조직소견을 가질 것. 
   두경부에 생긴 방사선 치료 후 육종의 누적발생률은 0.03에서 0.3%이고⁵⁾ 두경부에 방사선유발 육종(Radiation-induced sarcoma of head and neck, RISHN)이 발생할 위험성은 항암치료, 수술이나 전신마취 합병증과 비교하여 높지 않다.⁶⁾ 그러나 암 치료의 효용성이 증가하여 생존이 길어지고 수명의 기대치가 증가함에 따라 향후 RISHN의 발생률이 증가할 수 있다. 따라서 두경부암 환자를 치료하는 임상의는 방사선 치료 후 발생할 수 있는 장기 합병증에 대해 잘 알고 있어야 한다. 방사선 조사시 환자의 나이는 종양발생에 영향을 줄 수 있지만, 잠복기와의 관련성은 없는 것으로 보고되었다.³⁾ 방사선 총량은 RIS의 발생빈도에 영향을 주는 것으로 보이고 대부분의 육종은 대략 5500 cGY에서 발생하는 것으로 보고되었다.⁷⁾ 원자폭탄 투하 지역의 생존자의 경우와 같이 낮은 방사선량에 노출된 사람들에서 육종이 증가한다는 보고가 없다는 것은 흥미롭다.⁸⁾ 
   Patel 등³⁾은 문헌고찰을 하여 1966년부터 1997년까지 보고된 RISHN 69예에 대하여 분석한 바 있다. 이 보고에 따르면 RISHN의 조직학적 분류 중 악성섬유성조직구종(malignant fibrous histiocytoma)이 33.3%로 가장 빈도가 높았고, 섬유육종(fibrosarcoma) 21.7%, 골육종(osteosarcoma) 11.6%, 연골육종(chondrosarcoma) 7.2%, 혈관육종(angiosarcoma) 5.8% 그리고 방추형세포육종 5.8% 순이었다. 하지만 원발성 두경부 육종은 섬유육종이 약 5% 정도로 더 적은 대신에 횡문근육종의 빈도가 더 높으며, 전체적으로 골육종이 가장 흔하고 악성섬유성조직구종, 혈관육종 그리고 횡문근육종(rhabdomyosarcoma) 순으로 이들이 대략 50% 정도를 차지한다.¹⁾
   RIS의 5년 생존률은 10~30% 정도로 알려져 있다.⁷⁾ RISHN이 드물어서, 비방사선 조사 육종과 통계적인 비교를 하기는 어렵다. Van der Laan 등⁹⁾은 RISHN의 치료 후 생존 자료가 두경부에서 비방사선 조사 종양의 것과 다르다고 보고하였지만, 일반적으로 RISHN의 전체 예후는 동일한 병기의 연부조직 육종보다 나쁘다. RISHN의 나쁜 예후는 다음과 같은 여러 복합적인 요소들로 설명할 수 있다.³⁾ 1) 국소적인 방사선후 변화때문에 임상적인 검사가 어려워 진단이 지연된다. 2) 중요한 신경과 혈관의 상부에 종양이 위치해 수술적 치료가 제한되는 경우가 많다. 3) 방사선 조사의 과거력이 있어서 추가적인 방사선 치료를 하기에는 위험성이 있어 치료의 선택이 제한되며, 항암치료에 상대적으로 낮은 감수성을 가진다. 4) 두경부 RIS는 생물학적으로 보다 공격적일 수 있다. 5) 기존 종양과 치료에 의해 숙주의 면역저하가 생길 수 있다. 이번 증례에서도 암이 비인강에 위치하고 주변의 주요 구조물과 경계가 없어 수술적 절제가 어려웠으며, 이미 75 GY의 방사선 조사력이 있어 추가적인 방사선 치료가 불가능하였고 항암제 치료를 시작하였으나 반응을 보이지 않았다.
   RISHN은 방사선조사 영역이 경화되고 섬유화되어 임상적으로 조기 진단하기 어렵다. 따라서 환자의 증상에 기초하여, 특히 방사선 조사 영역에 통증이 나타나거나 특성이 변화하는 경우 즉각적인 조사를 해야 조기 진단을 할 수 있으며 수술적인 완전 절제의 기회를 높일 수 있다. 방사선 조사력을 고려할 때, RISHN은 수술적 절제가 최선의 치료법이다. 다른 육종에서처럼, 충분한 절제 범위를 가질 수 있느냐 하는것이 국소 재발과 생존을 결정한다. 
   수술적 방법으로 광범위 절제술이 선호되지만 중요 신경 및 혈관의 구조물 침범이 빈번하고 기능적이나 미용적으로 변형을 유발할 수 있어 완전 절제가 쉽지 않다. 또한 방사선 조사력이 있어 상처의 회복이 더디며 합병증이 많이 발생할 수 있다. 일부에서 추가적인 방사선 치료 단독이나 항암치료를 함께 시행할 수도 있겠으나, 국소재발이나 장기 생존을 고려할 때 여전히 수술적 완전절제가 최선의 치료법이다.³⁾
   저자들은 12년전 비인강암으로 방사선치료를 받은 후 발생한 방추형세포육종 1예를 경험하였다. 주변의 중요 구조물과 경계가 없어 수술적 절제가 어려웠으며, 방사선 조사력 때문에 추가적인 방사선 치료가 불가능하였고 항암제 치료에 반응을 보이지 않아 치료를 중단하였다. 두경부에 생긴 방사선유발 육종은 해부학적 구조 때문에 수술적 완전절제가 어려우므로, 조기진단이 예후를 결정한다. 따라서 두경부암 환자를 치료하는 임상의는 방사선 치료 후 발생할 수 있는 장기 합병증에 대해 잘알고 있어야 한다.

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