교신저자：권중근, 682-714 울산광역시 동구 전하동 290-3  울산대학교 의과대학 울산대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   편도적출술 후 발생하는 통증은 흔한 합병증으로 통증을 줄이기 위하여 다양한 방법이 사용되어왔다. 다양한 수술 술기의 변화,¹⁾ 국소 마취제의 주입,²⁾ 섬유 밀폐제의 도포,³⁾ 스테로이드나⁴⁾ 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)의 사용⁵⁾ 등의 많은 방법들이 시도되어왔으나 단일한 방법으로 탁월한 진통효과를 거두기는 어려웠다. 편도수술의 특성상 수술 직후 통증으로 식이 섭취가 가장 어려우며 대부분의 통증은 수술 직후 가장 심하며 시간이 지날수록 줄어든다.⁶⁾ 만약 수술 직후 적극적인 통증관리를 한다면 환자의 식이 섭취가 늘게 되어 수술 창상의 점막재생촉진과 회복과정이 단축되리라고 생각되었다. 이에 따라 저자들은 가장 적극적인 통증관리방법인 자가통증조절법(Patient Controlled Analgesia, 이하 PCA)을 사용한다면 상기 가정에 따라 가장 만족스러운 효과를 얻을 수 있을 것이라고 가정하였다. PCA는 비교적 최근에 소개된 진통방법으로 현재 우리가 사용하고 있는 진통제의 정맥 주사법보다 진통 효과나 사용법에 있어서 우수한 것으로 알려져 있다. 그 이유로는 환자가 직접 통증이 있을 때마다 진통제를 주입할 수 있고, 정맥으로 투여되므로 적은 양으로도 빠르고 효과적인 진통효과를 볼 수 있다는 점이 있다. 본 연구는 편도적출술 후 PCA를 사용한 군에서 술 후 첫 2주 동안의 효과를 연하시 통증, 식사량, 술후 출혈, 통증의 기간으로 대조군과 비교 연구하여 PCA가 술후 회복기간 단축 및 출혈 등의 합병증을 줄일 수 있는지 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

   2002년 7월부터 2003년 1월까지 본원에서 편도적출술을 시행받은 환자를 대상으로 전향적 조사를 실시하였다. 43명의 환자에게 본 연구의 목적에 대해 설명하였고, 동의 하에 설문지 조사를 시행하였다. 연령분포는 15세에서 55세였으며, 환자의 인구학적 특성에서 두 그룹간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
   술전에 동의한 22명의 환자에게 술 후 회복실에서 PCA를 장치하였고, 이 환자들을 PCA군으로 분류하였다. 대조군에서는 비스테로이드성 소염제인 talniflumate(Somalgen^®, 근화제약)를 370 mg을 하루 세번 경구 투여하였고 필요에 따라 ketorolac(Tarasyn^®, 한국로슈)을 30 mg을 근주하였다. 퇴원약으로 두 군에서 동일하게 talniflumate(Somalgen^®, 근화제약)를 370 mg을 하루 세번 경구 투여하였고 통증이 사라질 때까지 사용하였다. 편도적출술은 3명의 숙련된 이비인후과 의사가 전신마취 또는 부분마취 하에 시행하였다. 부분마취는 편도주위농양의 기왕력이 없고 통증에 대한 순응도가 높고 구역반사가 적은 만 15세 이상의 환자를 대상으로 하였다. PCA는 술 후 장치되었기 때문에 수술 집도의는 환자의 PCA 사용여부를 알 수 없게 하였다. 수술 방법으로는 단극 전기소작기를 이용하여 편도를 박리하였으며 양극 전기소작기로 지혈하였다. 술 후 48시간 동안 PCA(Baxter Basal-Bolus Infusor^TM)를 장치하였으며 butorphanol 0.0035 mg/kg, ketorolac 30~90 mg(환자의 몸무게에 비례), ondansteron 6 mg를 생리식염수와 혼합하여 총 36 ml를 정맥로로 연결하였다. 지속주입량은 0.5 ml/hr, 환자가 단추를 누를 때마다 0.5 ml가 주입되게 하였으며, 한번 단추를 누른 후 15분간은 단추가 작동되지 않도록 하였다.
   환자의 통증 정도는 Visual analogue scale(VAS：0=통증이 없음, 10=느껴본 가장 큰 통증)를 이용하여 술 후 1일째, 2일째, 1주째 및 2주째 연하시 통증의 정도를 환자가 직접 기입하도록 하였다. 술 후 식사로 연식을 섭취하게 하였으며 그 양을 술 후 2일 동안 한 그릇을 기준으로 1/4단위(1/4~4/4)로 기록하였다. 술 후 3주째 전화나 외래 내원시 설문을 통해 통증의 지속 기간 및 술 후 출혈여부에 대해 조사하였다. Unpaired t-test를 이용하여 두 군간의 차이를 비교 분석하였고, 모든 항목에 대한 유의 수준은 0.05로 하였다.

결     과

   술 후 1일째 연하시(p=0.014)와 술 후 2일째 연하시(p=0.03) PCA군이 대조군보다 유의한 진통효과를 보였다. 그러나, 술 후 7일째(p=0.001)와 14일째(p=0.076)에는 PCA군의 통증이 더욱 심하였다. 대조군의 통증 정도는 시간이 지남에 따라 점점 감소하는 추세를 보였으나 PCA군의 경우 PCA 사용종료 후인 술 후 7일째와 14일째 통증이 PCA를 사용 중이던 첫 이틀 보다 심했으며 술 후 7일째 PCA군은 오히려 PCA를 사용하지 않은 술 후 2일째 대조군보다 아파했던 것으로 나타났다(Fig. 1).
   첫 이틀간 비교한 식사량은 PCA군이 약간 더 많았으나 통계적 차이는 없었다(Fig. 2).
   술 후 PCA군 1명, 대조군 2명의 환자가 출혈로 내원하였다. 소량 출혈이 있었으나 자연 지혈되어 특별한 치료를 필요 없던 환자가 PCA군 4명, 대조군 6명으로 큰 차이는 없었다.
   술 후 통증 지속기간은 PCA군 16.1일, 대조군 15일로 유의한 차이는 없었다(p=0.197).
   술 전 편도주위농양의 기왕력이 있는 환자가 PCA군에서 4명, 대조군에서 1명이었으나 통계적 차이는 없었다(p=0.345).
   두 군에서 전신마취와 부분마취와의 차이 또한 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.526).

고     찰

   PCA는 사용 기간동안의 식사량과 연하통 관리에는 우수하였으나, 전체 회복기간중의 통증 억제효과나 술 후 출혈, 통증지속기간의 측면에서는 효과가 없었다.
   편도적출술 후 심한 통증이 11일이나 12일까지 지속되더라도 중등도 이상의 통증은 일반적으로 술 후 1주 이내에 감소하며,⁷⁾ 본 연구의 대조군에서도 같은 결과를 보였다. 그렇지만, PCA군에서는 일반적인 통증 회복과정과는 다른 형태를 보였다. PCA를 사용하다가 중단한 경우 PCA 사용기간인 술 후 초기보다 통증이 심하였으며 같은 시점의 대조군 보다 더 아파하였다. 1주가 경과하였음에도 불구하고 오히려 수술직후 대조군보다도 주관적으로 느끼는 통증의 정도는 심하였다. 이는 본 연구를 시작할 때 예측하지 못했던 반동현상(rebound phenomenon)으로 추정된다. PCA와 관련된 여러 연구에서, PCA를 사용하는 동안의 진통효과에 대해서는 언급하고 있으나, PCA를 중단한 후에 발생하는 반동현상에 대해서 보고된 연구는 거의 없었다. 후측방 요추융합술 후 경막하로 PCA를 주입한 연구에서 비슷한 반동현상에 대한 언급이 있었지만 통계적 유의성은 없었다.⁸⁾ PCA는 일반적으로 2, 3일간 사용하며 본 연구에서도 48시간 후 PCA를 제거하였다. 이번 연구 중 몇몇 환자들은 PCA를 사용 중엔 거의 통증을 느끼지 못하다가 제거하자 마자“아파 죽겠다”고 호소하는 경우가 있었는데 이들은 상대적인 통증 대비에 따른 반동현상을 더욱 심하게 경험하였던 것으로 보인다. 수술 직후 PCA 사용으로 환자가 애초에 예상했던 것보다 훨씬 작은 통증을 경험하여 통증에 대한 역치가 감소된 상태가 되며 이 때 PCA를 제거하면 수술처럼 불안을 유발하는 동기 없이 통증에 노출되므로 환자들이 주관적으로 느끼는 통증의 정도는 훨씬 더 심하고 오래가는 것으로 보인다.
   편도적출술 후 정상 식이로의 복귀기간은 일반적으로 5일 이상으로 알려져 있다.⁹⁾ 저자들은 술 후 조기에 충분한 양의 식사를 하는 것이 치유 과정에 매우 중요하며, PCA가 조기 치유를 유도할 것이라고 생각하였다. 그러나 제한된 기간 동안의 통증 조절이 술 후 통증기간을 단축시키지는 못했으며 술 후 출혈 감소에도 도움이 되지 않았다.
   PCA는 통증의 주관적인 역치 저하로 인해 결국 반동현상을 유발하여 남은 회복기간 동안에 더 심한 주관적 통증을 야기할 가능성이 있다. 만약 PCA를 술 후 회복의 전기간 동안 사용한다면 반동현상을 방지할 수 있을 것으로 생각되며, 이를 위해서 경비강 PCA 등이 좋은 대안일 것이다.
   본 연구에서는 환자들의 순응도 문제 등으로 술 후 회복 기간 전체를 통해 매일 매일의 통증정도나 식사량을 비교하지 못했는데 이런 연구가 이뤄진다면 좀 더 구체적인 정보를 얻을 수 있었으리라는 아쉬움이 있다.

결     론

   PCA는 수술 직후 사용기간에 한해 효과적인 통증조절을 가능하게 하였다. 그러나 장기적으로 볼 때 술 후 출혈이나 통증 기간을 줄이지 못했으며 오히려 사용 중단 후 반동현상을 유발해 환자들로 하여금 더욱 심한 주관적인 통증을 느끼게 하므로 편도적출술 후 통증 관리에는 적절치 않은 것으로 사료된다.

1. Carr MM, Muecke CJ, Sohmer B, Nasser JG, Finley GA. Comparison of postoperative pain: Tonsillectomy by blunt dissection or electrocautery dissection. J Otolaryngol 2001;30:10-4.

2. Ohlms LA. Injection of local anesthetic in tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1276-8.

3. Gross CW, Gallagher R, Scholsser RJ, Burks SG, Flanagan HL, Mintz PD, et al. Autologous fibrin sealan reduces pain after tonsillectomy. Laryngoscope 2001;111:259-63.

4. Carr MM, Williams JG, Carmichael L, Nasser JG. Effect of steroids on posttonsillectomy pain in adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1361-4.

5. Courtney MJ, Cabraal D. Tramadol vs Diclefenac for posttonsillectomy analgesia. Arch Otlolaryngol Head Neck Surg 2001;127:385-8.

6. Pillai Riddell RR, Craig KD. Time-contigent schedules for postoperative analgesia: A review of the literature. J Pain 2003;4:169-75.

7. Salonen A, Kokki H, Nuutinen J. Recovery after tonsillectomy in adults: a three-week follow-up study. Laryngoscope 2002;112:94-8.

8. France JC, Jorgenson SS, Lowe TG, Dwyer AP. The use of intrathecal morphine for analgesia after posterolateral lumbar fusion: A prospective, double-blind, randomized study. Spine 1997;22:2272-7.

9. Murthy P, Laing MR. Dissection tonsillectomy: Pattern of posttonsillectomy pain, medication and resumption of normal activity. J Layrngol Otol 1998;112:41-4.