교신저자：김형종, 431-070 경기도 안양시 동안구 평촌동 896번지  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   삼출성 중이염은 유소아에서 상기도 감염 다음으로 발생 빈도가 높은 질환으로 학령기 전이나 학동기 소아에서 가장 흔한 청력장애의 원인이 되고 무증상에서 언어발달 지연에 이르기까지 다양한 임상 증상을 나타내게 된다.¹⁾²⁾ 고막절개술 및 환기관 삽입술은 만성 삼출성 중이염의 치료로서 가장 흔히 사용되어 온 외과적 치료법이다.³⁾ 이전의 연구에서는 삼출성 중이염에서 중이 환기관 삽입술 후 결과 관찰의 방법으로서 고막 형태의 관찰, 청력 회복의 측정 또는 합병증 발생률 등 주로 객관적 방법이 이용되어 왔다. 그러나 최근 질병의 치료 결과를 관찰할 때 객관적인 생리적 검사나 실험실 검사 수치보다는 환자들의 주관적 만족도에 초점이 맞추어 지는 추세에 있다. 연구자들은 이런 측정을 하기 위한 특별한 방법들을 개발하게 되었고 그 중 하나로서 가정과 직장에서의 활동, 사회 생활의 질, 정신 건강, 신체 통증 그리고 삶의 만족도를 포함하는 삶의 질(health related quality of life, QOL)을 측정하는 다양한 연구가 시도되고 있다.⁴⁾ 최근 삼출성 중이염에서도 환자의 신체증상 및 삶의 질에 관한 보호자의 관심도가 증가하는 경향과 더불어 삼출성 중이염의 치료 후 삶의 질의 변화를 측정하고자 하는 많은 연구들이 보고되고 있다. 그러나 국내에서는 이 분야의 연구들이 부족하며 아직까지 중이 환기관 삽입술 전후 환자의 보호자가 느끼는 주관적 만족도에 대한 평가에 관한 연구는 없었다. 본 연구에서는 술 전후 환자의 보호자가 느끼는 주관적 만족도 즉, 삶의 질을 측정하는 방법을 연구하고 환기관 삽입술 후 삶의 질의 변화를 측정하고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상 
   1999년 2월부터 2001년 12월까지 한림대학교 성심병원 이비인후과에서 삼출성 중이염 진단하에 중이 환기관 삽입술을 시행 받은 환자 중 추적이 가능하였던 69명을 대상으로 하였다. 본 연구는 3개월 이상의 치료에도 불구하고 고막 소견 및 청력검사에 호전이 없다고 판단되어 양측 중이 환기관 삽입술을 시행한 14세 이하의 환자를 대상으로 하였다. 편측에 환기관 삽입한 경우, 고막 천공 및 진주종 등 다른 병리학적 이상 소견이 있는 경우, 구개열이나 지능 저하와 같은 선천성 이상이 있는 경우, 부모가 동반되지 않은 경우 및 추적중 고막 관찰자와 보호자가 일치하지 않는 경우는 연구대상에서 제외하였으며 재발성 삼출성 중이염 환자에게 예방적 환기관 삽입술을 시행한 경우도 제외하였다.
   69명 중 남자 39명(56%), 여자 30명(44%)이었고 평균 연령은 5.76세(1~14세)였으며 설문조사를 시행할 당시 술 후 기간은 평균 18.3개월(4~34개월)이었다. 삼출성 중이염으로 진단 받은 뒤 환기관 삽입술을 시행받기까지 약물치료 및 관찰 기간은 평균 3.3개월이었고 59명(86%)이 첫 번째 수술이었으며 두 번 이상 환기관을 삽입한 경우는 10명(14%)이었다. 모든 환자에서 전하방에 양측 환기관 삽입술을 시행하였고 편도 아데노이드 절제술을 같이 시행한 경우가 13명(19%), 아데노이드절제술과 함께 시행한 경우가 17명(25%), 그리고 환기관 삽입술만 시행한 경우가 39명(57%)이었다(Table 1).

방  법

삶의 질 측정
   환기관 삽입 전후의 삶의 질 측정은 시각적 아날로그 척도(visual analog scale, VAS)를 이용하였으며 설문에 응해진 반응들을 신체적, 감정적 영역으로 나누어 분석하였다. 설문의 항목은 환자 보호자 자신이 느끼는 부모의 걱정 항목과 보호자가 환아의 건강상태에 대하여 느낄 수 있는 흔한 증상 및 행동 양상 다섯 가지 항목 즉, 신체증상, 청력장애, 발음장애, 감정장애 및 활동장애 총 여섯개의 항목으로 제작하였고 각 항목을 10단계 점수화하였다(Fig. 1).⁵⁾⁶⁾

검사-재검사 신뢰도 및 내부 일치도
   설문지의 신뢰도(reliability)측정을 위해서 삼출성 중이염으로 진단받고 외래 경과 관찰 중인 환자 중 일정기간 고막병변의 변화가 없었던 18명의 환자를 대상으로 7일 간격으로 반복 설문조사하는 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)를 시행하였다. 같은 설문항목에 대하여 상관계수(Pearson correlation coefficient)를 구하여 0.3 이상일 때를 유의한 상관관계에 의해 신뢰도를 갖는 것으로 하였다(p<0.05).⁷⁾ 그리고 여섯 항목 간의 내부 일치도(internal consistency)를 측정하기 위해 청력장애와 발음장애, 신체증상과 활동제한, 부모 걱정과 신체증상 등 임상적 연관성을 갖는 항목 간의 상관계수를 구하였다. 

수술 전후 삶의 질 변화 측정
   수술 전후의 삶의 질 변화의 측정은 환기관 삽입 전후로 나누어 두 차례의 설문에 환자의 보호자가 응답하도록 하였다. 설문시기는 삼출성 중이염으로 중이 환기관 삽입술 시행 전날 환자 보호자로 하여금 작성토록 하였으며 환기관 삽입술 시행한 후 정기적 관찰 중 보호자에게 작성토록 하였다. 
   중이 환기관 삽입술 효과에 대한 설문의 반응도(responsiveness)는 수술 전후 측정된 6항목의 점수를 이용하여 각 항목별 평균 변화를 평균 변화의 표준 편차로 나눈 standardized response mean(SRM)의 크기로써 측정하였다.⁸⁾ SRM이 0.2 이상 0.5 미만일 때, 0.5 이상 0.8 미만일 때, 0.8 이상일 때 각각 경도, 중등도 및 고도의 반응도가 있는 것으로 정의하였다(p<0.05).⁹⁾

중이 상태와 청력 장애와의 관계
   모든 환자에게 수술 전 이경검사와 고막운동성계측, 등골근 반사 검사를 시행하고 순음청력검사는 검사가 가능한 환자에게 시행하였다. Le 등¹⁰⁾이 제안한 방법을 통해 중이 상태(middle ear profile level)를 분류하고 주관적 청력장애 항목의 수치와 비교해 보았다(Table 8). 
   통계학적 분석은 SPSS(Statistical Package for Social Sciences) 11.0을 이용하였으며 통계적 유의성은 p값이 0.05미만인 경우로 하였다.

결     과

검사-재검사 신뢰도 및 내부 일치도
   검사, 재검사를 통한 신뢰도 측정에서 모든 항목이 0.6 이상의 상관계수를 보여 안정적인 설문 검사임을 보여주었다(p<0.05). 특히, 부모의 걱정 항목과 청력장애 항목에서는 각각 0.94, 0.93으로 매우 높은 상관계수를 보였다(Table 2). 
   설문 응답에서 청력장애와 발음장애, 신체증상과 활동장애, 부모의 걱정과 신체증상이 각각 0.53, 0.39, 0.55의 상관계수를 보여 임상적 유사 항목 간에 내부 일치성을 갖추고 있었다(Table 3). 4세를 기준으로 항목 간 관련성을 보면 4세 이상에서는 청력장애와 발음장애 항목사이에 높은 상관관계(R=0.52)가 있으며 부모의 걱정은 청력장애 항목과 가장 상관관계(R=0.59)가 높았다. 반면 신체증상과 활동장애 사이의 상관관계는 없었다(R=0.26). 그러나 4세 미만에서는 신체증상과 활동장애의 상관관계가 높은 반면(R=0.73) 청력장애와 발음장애의 관련성이 없는 것으로 나타났으며(R=-0.25) 이와 유사한 결과로 부모의 걱정이 활동장애(R=0.46)와 신체증상(R=0.42)과 관련이 크지만 발음장애와(R=-0.22)는 상관관계가 없었다(Table 4). 

수술 전 후 삶의 질 변화
   수술 전 실시한 VAS 점수 분포에서 평균점수를 기준으로 부모의 걱정, 청력장애와 신체증상에서 각각 7.2, 5.4, 4.8점으로 큰 점수를 보인 반면 발음장애와 감정장애에서 3.0, 2.5점으로 비교적 작은 점수를 보였으며 활동제한은 1.8점으로 가장 작은 점수를 보여서 부모의 걱정, 청력장애 및 신체증상이 수술 전 가장 큰 문제가 되는 것으로 나타났다(Table 5). 
   환기관 삽입 후의 삶의 질에 대한 효과의 크기로서 SRM을 보면 청력장애, 부모의 걱정, 신체증상이 각각 1.11, 1.01, 0.92 순으로 나타났다. 반면 발음장애, 활동제한, 감정장애는 수술 전후 큰 변화가 관찰되지 않았다. 또한, VAS 점수의 항목별 변화 분포를 비교하였을 때도 신체증상과 청력장애 항목이 큰 변화를 보였고, 발음장애, 감정장애, 활동제한 항목은 작은 변화를 보였다(Table 6 and 7, Fig. 2). 

중이 상태와 청력장애와의 관계
   Le의 분류에 의한 중이상태 level과 청력장애 VAS 점수와는 상관관계가 없는 것으로 나타났으며(R=0.13), 나이와 관련하여 4세 미만(R=-0.41)과 4세 이상에서(R=0.26) 모두 상관 관계가 없었다(Table 8). 

고     찰

   본 연구에서는 새로운 측정 도구를 이용하여 환기관 삽입술의 주관적 효과를 평가할 수 있었다. 이번 연구에서 사용된 설문이 삼출성 중이염에 이환된 환자의 삶의 질을 측정 할 수 있는가와 환기관 삽입술 후 그 효과에 대한 적절한 평가 도구인가에 대한 검증 방법으로 설문의 타당성(validity), 신뢰도및 반응도를 측정하였다. 
   설문의 타당성은 설문의 내부 일치도를 통해 확인하였다. 보호자가 환아의 건강상태에 대하여 느낄 수 있는 흔한 증상 및 행동 양상 다섯가지와 환자 보호자 자신이 느끼는 부모의 걱정으로 설문항목을 제작하였다. 그리고 임상적 관련 항목 간 상관관계 즉, 청력장애와 발음장애, 신체증상과 활동장애 그리고 부모의 걱정과 신체증상 사이의 상관계수를 측정하였을 때 이들 사이에서 높은 상관관계를 보여 설문의 타당성을 확인할 수 있었다.
   신뢰도는 설문의 안정성 측정이며 유사한 시점에서 같은 질문을 반복하여 큰 폭의 변화가 없을 때 높게 평가 된다. 이번 연구에서의 설문 신뢰도는 외래 추적 관찰시 고막 소견 및 중이 상태의 변화가 없는 삼출성 중이염환자에서 일정 간격을 두고 시행한 같은 질문에 대한 응답의 상관계수로 평가하였고 모든 항목에 대하여 설문의 신뢰도가 높게 나타났다. 신뢰도를 높이기 위한 방법으로 여러 측정도구의 형식이 있으나 이번 설문에서 각 항목에 대한 높은 신뢰도를 얻을 수 있었던 것은 시각적 아날로그 척도를 사용해 도움이 된 것으로 생각된다.¹²⁾ 
   수술 후의 반응도는 환기관 삽입술의 주관적 효과 크기(effectiveness size)에 대한 설문의 표현 정도이다. 설문의 신뢰도가 검사 재검사 항목 간 상관관계에 비례한다면, 환기관 삽입술 효과에 대한 설문의 반응성은 수술 전후 VAS간 상관관계에 반비례하는 것이며 그 크기를 Standardized response mean(SRM)으로 측정하였다. 환기관 삽입 효과에 대한 설문의 반응도는 술 전후 항목별 변화로서 각 항목의 평균 변화를 표준편차로 나눈 SRM 계산하여 산출하였고,⁸⁾ 점수 변화의 유의성에서 논란이 있을 수 있으나 보통 SRM변화가 0.3일 때 최소의 변화(minimum change)라고 받아들여지고 있고,⁹⁾¹³⁾ 이번 결과에서 모든 항목에 대하여 그 이상의 효과가 측정되어 임상적 효과에 대한 반응성이 있음을 확인할 수 있었다. 수술 전 VAS 점수가 높아 문제가 되었던 부모걱정, 청력장애, 신체증상 항목이 술 후 개선되었으며 환아의 증상 관련 항목 중 술 전 가장 문제되었던 청력장애 항목이 술 후 SRM이 가장 크게 나타났다. 삼출성 중이염에 의한 청력장애는 중이강내 삼출액으로 가득 찬 경우 약 27.5 dB의 청력소실이 있다고 보고 되고 있으며,¹⁴⁾ 이번 연구에서도 청력장애 항목이 큰 변화를 보인 것은 연구 대상이 3개월 이상 항생제 치료 및 추적관찰에도 불구하고 양측 삼출성 중이염이 지속되는 경우로 이들은 대개 경도 또는 중등도의 청력소실을 동반하며 대상 환자 중 고막 소견과 청력검사의 이상 소견이 없는 재발성 삼출성 중이염 환자(otitis prone child)에게 예방적 환기관 삽입술을 시행한 경우는 없었기 때문인 것으로 생각된다. 
   이상의 결과에서 삼출성 중이염환자에서의 환기관 삽입술 효과에서 대한 평가의 도구로 삶의 질 측정이 타당성, 신뢰도, 반응도를 갖춘 방법임을 확인 할 수 있었다.
   본 연구 결과 해석시 이해해야 할 부분은 삶의 질 측정시 VAS 점수는 증상 크기에 비례하고 각각 다른 관찰자에 의한 것이므로 서로 다른 개인 간의 질병의 심각성을 측정하는 도구가 아니라 수술 전후 개인의 환기관 삽입술 후의 변화를 측정하기 위한 도구라는 점이다. 첫 번째 이유로 객관적으로 같은 중이상태라 하더라도 개인에 따라 증상의 정도는 다를 수 있기 때문이다.¹⁵⁾ 실제로 무증상의 삼출성 중이염(silent otitis media)처럼 중이 상태와 관련 증상의 연관성이 낮은 경우로 학동기가 되어서 청력소실이 있음이 밝혀지거나 우연히 중이 병변이 관찰되는 경우가 있다. 이번 연구에서도 각 항목에서 부모가 느끼기에 전혀 문제가 없다고 언급한 경우가 16~57%까지 다양하게 나타났으며, middle ear profile level 4인 경우에도 4명(19%)에서 청력에는 전혀 문제가 없는 것으로 느끼고 있었다. 반대로 재발성 급성 중이염과 같이 중이내 병변은 심하지 않지만 반복적이고 일시적으로 증상이 심한 경우 중이상태와 관련 증상에 있어서 연관관계가 낮을 수 있으며 이번 연구에서 middle ear profile level 2인 경우에 level 3, 4환자군에 비해 VAS가 높게 측정된 예가 있었다. 표준 순음 청력 검사가 가능했던 환자 16명의 결과 대부분의 환아의 청력검사 결과 4분법에 의한 기도 청력이 평균 18(5~38) dB로 정상에서 경계에 해당하는 청력을 가지고 있었으며 청력의 감소는 청력 검사나 환자 보호자에 의해 청력 장애를 비교적 쉽게 확인하거나 인지될 수 있었으나 실제의 청력감소와는 낮은 상관관계를 보여주었다. 
   두 번째 이유로 부모가 주관적으로 느끼는 환아의 증상 및 행동양상이 환아 나이에 따라 다르다는 점이다. 이전의 연구에서 Rovers 등은 2세 이하의 환자를 대상으로 환기관 삽입술 후 삶의 질 변화를 모니터 관찰을 통해 측정한 결과 수술 전후의 변화가 없음을 보고한 예가 있다.¹¹⁾ 본 연구에서도 내부 일치도에서 상관계수 0.53을 보였던 청력장애, 발음장애 항목이 3세 이하에서는 두 항목 간의 상관계수 -0.25로 그 관련성이 없는 것으로 나타났다. 이는 3세 이하에서 상대적으로 언어 지각 및 표현 발달이 부족하기 때문이라 생각된다.¹⁶⁾ 반면 내부 일치도 0.39를 보였던 신체증상과 활동장애에서는 3세 이하에서 0.73으로 둘 항목의 관계가 더욱 높게 나타나며, 부모의 걱정 항목과 관련이 높은 항목으로도 활동장애와 신체증상 순으로 나타나 3세 이하에서는 청력감소나 발음장애보다는 활동장애와 신체증상 등에 부모가 더욱 민감한 것으로 나타났다. 

결     론

   타당도, 신뢰도 및 반응도를 만족하는 삶의 질 측정은 삼출성 중이염에서 중이 환기관 삽입술을 시행할 때 환자 및 보호자에게 미치는 영향, 수술의 필요성 및 환기관 삽입술의 효과를 알아보기 위해 외래에서 간단히 시행할 수 있는 평가 도구임을 알 수 있었다. 본 연구에서 삶의 질 측정을 이용하여 중이 환기관 삽입술의 효과를 판정한 결과 청력장애, 부모의 걱정, 신체증상에서 큰 변화를 보였고 이 결과는 환자의 기능적인 면뿐만 아니라 술 후 결과로서 간과하기 쉬운 감정적인 면과 사회 활동 제한 등 주관적 만족도의 측정에도 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.

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