교신저자：노영수, 134-701 서울 강동구 길동 445  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

    직장암은 우리나라에서도 발생빈도가 증가하고 있는 추세로 다양한 원격 전이를 일으키는 특성이 있다. 간, 폐, 복막, 난소, 부신으로의 전이는 비교적 흔하지만, 드물게 뇌, 신장, 뼈 등으로 전이되기도 한다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 그러나 경부 림프절로의 전이만 있는 경우는 매우 희귀하여 아직 국내에서 보고된 예가 없고, 외국에서도 후두나 편도 등으로 전이된 경우는 있으나,⁶⁾ 경부 림프절로 전이된 예는 문헌을 찾아보기 힘들다. 저자들은 직장암이 타 장기로의 전이없이 경부 림프절로 전이되었던 1예를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증     례

   본 증례는 45세 남자로서 2000년 7월 본원 일반외과에서 직장암으로 진단받고 한 차례의 항암치료와 5040 cGy의 방사선치료 후 2000년 10월 저위전방절제술 및 루프 횡결장조루술(low anterior resection with loop T-colostomy)을 시행받았다. 술후 추적관찰 중 2001년 1월 우연히 발견된 좌측 경부종물로(Fig. 1) 결장조루복원술(colostomy repair)과 함께 경부 단순 절개술을 통해 조직 생검을 시행하였다. 조직 생검상 전이된 악성 선종으로 판명되어 본과로 전과되었다.
   과거력상 1994년 9월 치핵(hemorrhoid)으로 일반외과에서 치핵절제술(hemorrhoidectomy)을 시행받은 적이 있으며, 1996년 8월 Mallory-Weiss 증후군으로 내과에 입원하여 치료받은 적이 있었다.
   이학적소견상 좌측 경부 Level III, IV에 걸쳐 약 4×3 cm 크기의 딱딱한 무통성의 종물이 만져졌으며, 그 외 커진 림프절은 촉지되지 않았다. 경부 단층촬영상 좌측 경부 Level III, IVB에 약 43.5×2.5 cm 크기의 중심부 괴사를 보이는 림프절이 주위 지방 및 흉쇄유돌근으로 침범하고 있는 소견이 관찰되었으며 그 외에 다른 의미있는 림프절은 보이지 않았다(Fig. 2).
   갑상선 동위원소 검사상, 양측 갑상선에 여러 개의 양성 결절이 확인되었으나, 흉부 단층 촬영과 골 동위원소 검사 및 복부 단층 촬영상 원격전이가 의심되는 소견은 관찰할 수 없었다. 직장암에서 전이된 경부 림프절 진단하에 2001년 4월 경부 곽청술을 시행하였으며, 수술후 병리 조직검사상 직장암과 일치하는 전이성 악성선종으로 판명되었다(Figs. 3A, B and 4A, B). 환자는 술후 25일부터 추가적인 5400 cGy의 방사선치료 후 원격전이나 합병증없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   직장암은 결장암과 마찬가지로 대부분 악성 선종으로, 항문연의 편평상피세포암이나 예후가 나쁜 악성 흑색종과 감별진단을 해야 한다. 악성 선종은 다양한 예후인자가 있지만 조직학적인 특성과 원격전이의 유무가 가장 중요한 인자이다. 잘 분화된 조직일 수록 예후가 좋으며, 세포 내외로 점액질을 함유한 경우나 원격전이가 있을 경우 예후가 나쁘다.⁸⁾ 간문맥계와 폐, 드물지만 뼈나 뇌로의 전이는 혈행성 경로를 통하며, 장간막이나 골반내로의 전이는 림프성 전이를 통하여 이루어진다.⁹⁾¹³⁾
   1972년 Whicker는 직장의 악성 선종이 후두로 전이되어 60 Gy의 방사선 치료를 시도하였던 4예를 보고하였으며,¹⁰⁾ 1976년 Lavine과 Applebaum은 상행결장으로부터 전이된, 후두교(posterior laryngeal commissure)에 위치한 종괴에 대해 단순 절제와 광범위 방사선 치료를 보고하기도 하였다.¹¹⁾
   1983년 Abemayor 등은 애성과 이통을 호소하는 환자의 상부 성문부에 전이된 종물을 발견하여 추적한 결과, 3년전에 수술하였던 횡행결장의 악성 선종과 조직학적 일치성을 밝혀 보고하였다.⁴⁾
   1999년 Goldenberg와 Golz는 Duke Classification II 직장의 악성 선종이 전이되어 구개 편도에 궤양 및 경부 종물을 일으킨 1예를 보고하였는데 경부 종물에서 미세세침흡입생검 시행결과 다양한 병기의 악성 선종을 발견하였고, 편도에서는 mucin을 포함한 분화도가 매우 낮은 악성 선종이 전이되었음을 발견하였다.⁶⁾
   2000년 Hashizume 등은 직장의 악성 선종이 저작근으로 전이를 일으킨 1예를 보고하였는데, 원발 병소와 전이 병소의 조직학적인 일치성으로 확진을 하였고 주위 조직에서는 어떠한 종괴도 관찰할 수 없었다고 하였다.¹²⁾
   우리나라에서도 직장암이 흉골로 전이되어 가슴의 통증을 유발시켰던 예가 보고되었으며,¹⁾ 주기관지내 전이에 의해 호흡곤란을 일으킨 직장암 1예가 보고된 바 있다.²⁾
   본 증례에서는 직장암이 경부 림프절로 전이 되었음을 조직학적인 일치성으로 확인하였고, 흔히 전이가 되는 간, 폐, 복막 등에는 전이 소견은 없었다.
   결론적으로 저자들이 경험한 예와 같이 원발성 직장암으로부터 경부 림프절로의 전이는 매우 희귀하며 어떠한 원인으로 이처럼 경부 림프절로의 전이가 발생하는지는 잘 알려져 있지 않다. 경부내로 암종이 전이되었을 경우, 원발성 암종과 비교하여 치료 및 예후가 매우 다를 것이 예상되며, 이에 대한 연구가 더욱 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   저자들은 최근 45세 남자에서 타장기로의 전이없이 좌측 경부 종물로 나타난 직장암의 경부 림프절 전이 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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