교신저자：심우영, 609-728 부산광역시 금정구 남산동 374-75 부산침례병원 이비인후과
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서     론

   타석은 이하선이나 설하선에 비해 악하선에서 가장 많이 발생하며, 그 원인은 침의 정체를 유발할 수 있는 여러 가지 생화학적 요인과 해부학적인 요인이 관여하는 것으로 밝혀졌다.¹⁾²⁾
   타석에 대한 국내 문헌보고는 현재 다양한 형태의 임상적인 보고들이 있지만, 타석의 성분분석에 대한 문헌보고는 많지 않다. 1986년에 Oh 등³⁾이 여러 가지 시약을 이용하여 타석을 화학적으로 성분분석하여 보고한 바 있고, 1994년에는 Lee 등⁴⁾이 X-선 회절법을 사용하여 타석을 분석하여 보고한 바 있다.
   최근 요로결석의 분석에 있어서 적외선 스펙트럼을 이용하여 각 물질의 흡수대를 기록하는 적외선 분광분석법이 간편하게 널리 이용되고 있다.⁵⁾
   저자들은 악하선에 발생한 타석의 임상적 고찰과 함께 적외선 분광 분석법을 통한 타석의 성분분석을 시행하였고, 그 결과를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

대  상
   1998년 7월부터 2000년 7월까지 부산침례병원 이비인후과와 부산대학교병원 이비인후과에서 악하선 타석으로 진단을 받고, 제거수술을 시행 받은 환자 24명, 25예를 대상으로 하였다.

임상적 고찰
   각각의 대상에서 연령 및 성별에 따른 임상적 분석과 타석이 주로 발생한 악하선 내의 위치와 무게 및 색깔을 조사하였다. 또한 타석 위치에 따른 수술방법도 달리하여 분류하였는데, 구강내 접근법과 악하선 적출술을 타석의 위치에 따라 달리 적용하였다.

결석분석방법
   수술로서 제거된 결석은 흐르는 물에 씻어 혈액과 불순물을 제거하고 수분이 없도록 완전히 건조시킨 다음 0.1 ng까지 측정이 가능한 LIBROR(TEX-200G, Shimadzu. Co., Tokyo, Japan) 저울을 사용하여 무게를 측정한 뒤에, Infrared Spectrometer(FTX 3000MX, Bio-Rad. Co., Ca lifonia, U.S.A)(파장범위 4,000~600 cm^-1)을 이용하여 성분의 흡수대를 이용하여 성분을 분석하였다. 이들 각 타석의 성분을 적외선 분광기로 측정하여 나타난 자료를 Tsay,⁶⁾ Beischer,⁷⁾ Weisswan 등⁸⁾의 논문에 수록된 각 성분의 흡수대를 이용하여 성분을 결정하였다(Table 1).

결     과

   제거된 25예의 타석은 모두 악하선에서 발생한 것이며, 남녀비는 8：17로 여자가 남자보다 많았다(Fig. 1). 연령분포상 15세에서 62세까지 넓은 분포를 보였으며 평균연령은 42세였고 50대가 가장 많았다. 적용된 수술적 방법을 결정하는데 가장 중요한 요인은 악하선내 타석의 위치였으며, 이들 중에서 국소마취 하에 구강내 접근법을 통해 제거한 경우가 20예로 이들은 대부분 Wharton관에 위치한 것이었고, 나머지 5예는 악하선내에 위치한 것으로 전신마취 하에 악하선적출술을 통해 수술적으로 제거하였다(Table 2).
   타석의 크기는 2 mm에서 14 mm까지 다양하였고, 평균 7 mm이었다(Table 3). 색깔은 갈색이 12예, 백색이 9예, 황색이 3예, 회색이 1예였다(Table 2). 무게는 2.1~1636.8 ng으로 500 ng이하가 21예로서 대부분이었고(Table 4), 결석의 위치는 악하선관인 Wharton관의 개구부에 발생한 것이 17예로 가장 많았다(Table 2).
   타석의 성분분석 결과는 1000 cm^-1에서 강한 흡수대를 보이는 인산칼슘(CaPO₄)이 16예로 64%였고, 1700 cm^-1, 1000 cm^-1에서 강한 흡수대(Fig. 2)를 보이는 인산칼슘(CaPO₄)과 알부민(Albumin)의 혼합성분이 9예로 36%였다(Table 2).

고     찰

   악하선은 인체에서 타석의 약 92%가 발생하는 곳이며,⁹⁾ 화학적 분석에 의한 방법과 X-선 회절법을 이용한 성분분석, 광학적 분석 및 적외선 분광분석법 등 다양한 방법이 타석의 성분분석에 이용되고 있다. 국내에서도 Oh 등³⁾은 염산, 인산시약, Ammonium oxalate, 인산소다 등 여러 가지 시약을 사용하여 악하선계 타석의 화학적 성분분석을 시행한 바 있으며, 그 결과 18예중 인산칼슘이 7예(33.3%), 인산마그네슘 3예(16.6%), 탄산마그네슘 2예(11.1%)라고 보고하였다. 그러나 이런 화학적 분석은 분석할 수 있는 검체가 제한되어 있고 carbonate apatite-CaCO₃(Ca₃(PO₄)₂)X-기는 염산에 의해 기포를 발생시킴으로써 탄산칼슘으로 오인되기 쉬워 부정확한 결과를 초래할 수 있다. 또한 Lee 등⁴⁾은 X-선 회절 분석장치를 이용하여 타석을 분석한 바 있다. 이중에서 화학적 분석법이 오래 전부터 널리 이용되어 왔지만, Prien¹⁰⁾에 의하면 화학적 분석법은 정성 분석만이 가능하고 또 민감도와 특이도가 낮아 결과를 정확히 판정하는데 곤란한 경우가 많다고 하였다.
   타석의 성분은 일반적으로 무기물과 소량의 유기물로 구성되어 있는데 Harril 등¹¹⁾과 Blatt 등¹²⁾에 의하면 타석은 주로 hydroxy apatite형태의 인산칼슘으로 구성되며 소량의 마그네슘, 탄산염, 암모늄으로 구성된다고 하였다. 유기물은 탄수화물과 아미노산으로 구성된다. Oh 등³⁾의 논문에서는 악하선계 타석 8예에 대한 X-선 미세분석으로 주성분인 인산칼슘과 기타 알루미늄, 칼륨, 염소를 검출하였으며, 이하선계 타석 2예의 적외선 흡광법에 의한 성분분석후 인산칼슘 50.8%, 단백질 36.7% ,탄산칼슘 9.6%라고 보고하였다.
   악하선에 호발하는 이유는 생리학적으로 타액의 조성과 연관이 있는데, 악하선의 타액이 보다 알칼리이고 점도가 높으며 칼슘염, 인산염(Phosphate)의 농도가 높기 때문이다. 또한 해부학적으로는 악하선관(Wharton's duct)의 형태도 연관이 있는데 악설골근(mylohoid muscle) 주위로 각이 져 있고, 원위부가 수직의 형태이기 때문이다. 악하선과 이하선의 타석은 서로 다른 양상으로 생기는데, 악하선의 타석은 일차로 타액의 정체와 타액선관의 염증이 생기고 이로 인해 역행성 세균감염이 발생하고, 이하선의 타석은 이하선 자체의 만성염증으로 인해 생긴다.
   적외선분광법은 파장이 2~5 μ의 적외선 스펙트럼을 이용하여 각 물질의 흡수대를 기록하는 것으로 유기질, 무기질 및 광물의 분석에 이용되고 있으며, 조작이 간편하고 기록을 영구히 남길 수 있으며 소량의 타석이나 혼합성분의 결석을 정확히 분석할 수 있다는 장점이 있어 요로결석 분석에 최근 늘리 사용되고 있다.⁵⁾
   인산염 결석에서 Tsay,⁶⁾ Beischer,⁷⁾ Weisswan 등⁸⁾은 1000~1100 cm^-1의 파장에서 강한 흡수대를 나타난다고 하였고, Beischer⁷⁾는 이 흡수대는 인산기 내부의 원자의 진동과 관계가 있다고 하였다. Tsay⁶⁾는 제 3 인산칼슘은 파장이 1000~1070 cm^-1에서 흡수대를 보였으며, Beischer⁷⁾는 합성한 hydroxy apatite와 제 3 인산칼슘과는 동일한 흡수대를 보여준다고 했으며 hydroxy apatite에 있는 나머지 음이온에 대한 OH-기의 영향은 10 μ의 넓고 큰 흡수대 속으로 감춰질 수 있다고 하였다. 또한 Tsay⁶⁾는 1062 cm^-1에서 제 3 인산칼슘의 강한 흡수대가 제 2 인산칼슘에서는 1125, 1050, 990 cm-1의 3개의 흡수대로 분리된다고 하였는데 저자의 경우에는 전형적인 제 2 인산염칼슘과 제 3 인산칼슘은 관찰되지 않았다.
   인산마그네슘암모늄석은 암모늄기 때문에 1450 cm^-1에서 흡수대를 가지며 이것의 영향으로 인산기의 흡수대는 1000 cm^-1 가까이에서 더 적은 파장수로 이동하게 된다고 하며 이 두가지 점으로 Tsay는 다른 인산염과 구별할 수 있다고 하였다.⁶⁾ 탄산칼슘은 1423 cm^-1 가까이에서 넓고 강한 흡수대를 가지고 이외에도 1799, 873, 703 cm^-1에서 흡수대를 가지며 이는 C-O의 진동에 의한 것이라고 하였다.
   저자들은 적외선 분광분석법에 의한 성분분석을 시행한바, 주성분이 인산칼슘인 군이 16예(64%), 인산칼슘과 단백질(알부민)의 혼합성분이 9예(36%)로 악하선계 타석의 주성분은 인산칼슘이었으며 이는 종래의 국내외 보고^1)3)11)와 비슷한 결과를 보였다.
   타석의 크기는 2 mm에서 14 mm였으며, 타석의 색깔은 주로 갈색과 백색이었으며 갈색이 12예로 가장 많았고 이는 Rust 등¹³⁾의 보고와 일치한 소견을 보였다.
   타석의 원인에 대해서는 염증설, 이물설, 세균설, 외상설, 내분비설 등이 있으나 정설은 없다. 단지 주위의 이온, pH, 그리고 점액의 농도 변화 등 여러 인자에 의해 영향을 받아 무기질이 침착되고, 타액선관내의 타액의 저류가 타석의 형성을 촉진하는 것이 일반적으로 받아들여지고 있다.¹⁾¹⁴⁾ Levy¹⁾는 타액선의 염증에 의하여 점액성분이 변화하여 칼슘이 침착되어 타석이 발생된다고 하였지만, Anneroth 등¹⁴⁾은 점액과 함께 탈락상피, 염증세포 그리고 어떤 경우에는 분해된 세균의 세포막과 세포질 등이 합하여 mucoid gel을 형성하고 여기에 무기질이 침착되어 타석이 형성된다고 하였다.
   남녀비는 2~3：1이라는 보고가 많으며, 호발연령은 20대에서 50대의 장년기라 하였다.¹³⁾ 저자들의 증례에서는 남녀 비가 8：17 이었고, 연령분포는 16세에서 62세까지였으며 50대에서 7예(28.0%)로 가장 많았다(Table 2).
   타석의 증상은 타석의 크기와 위치, 감염의 유무에 따라 다르다. 타석이 관을 막거나 타석으로 인해 감염이 야기될 때는 악하선의 종창이 나타나며 특히 음식 섭취시 증상이 심해진다.
   진단하는 방법으로는 Ranger¹⁵⁾에 의하면 양손을 이용한 양수촉지법, 소식자를 이용하는 법과 방사선단순촬영으로 약 80%에서 타석을 쉽게 찾을 수 있다고 하였으며, Lustmann 등²⁾은 단순촬영에서 평균 81.4%가 나타난다고 하였다. Dayal¹⁶⁾에 의하면 구강내 촬영술로 좀 더 만족할만한 결과를 얻을 수 있다고 하였으며 Lowman과 Cheng¹⁷⁾은 타석의 정확한 위치와 크기 그리고 이환된 병변의 크기를 정확히 알기 위하여 타액선조영술이 필요하다고 하였고, 조영제는 근위부관의 확장, 충만지연과 연관된 방사선투과성의 결석진단에 유용하다. Dayal¹⁶⁾은 타석의 X-선 촬영시 occlusal dental film과 intraoral periapical dental film으로 적은 타석을 발견하는데 좋은 방법이라 하였다. 저자들도 occlusal dental film으로 25예의 환자중 23예에서 타석을 발견하였다.
   치료로서는 보존적 요법과 외과적 요법이 있으며 타석의 크기, 수, 위치에 따라 방법이 다르며 조기 치료는 비폐색성 타액선염의 치료와 유사한 보존적 치료가 원칙이다. Thoma¹⁸⁾는 외과적 요법을 1) 타액선관 소식자 탐색술 및 확대술, 2) 타액선절개술, 3) 악하선전적출술로 분류하였다. 저자들은 25예의 증례중 20예에서 구강내 접근법을 통해 타석을 제거하였으며 5예에서 전신마취 하에 악하선전적출술 통해 타석을 제거하였다.

결     론

   저자들은 1998년 7월부터 2000년 7월까지 악하선 타석 25예를 대상으로 임상적 및 육안적 소견을 조사하고, 적외선분광법을 이용하여 성분분석한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다.
   적외선 분광분석법에 의한 분석은 16예에서 인산칼슘이 주성분이었고, 9예에서 인산칼슘과 단백질의 혼합성분이었다. 타석의 크기는 최장직경이 2~14 mm로 다양하였고 평균 7 mm였으며, 색깔은 주로 갈색과 백색이었으며 무게는 2.1~1636.8 ng이었다. 향후 적외선 분광분석법을 통해 타석의 성분분석이 정확히 이루어져 발생요인에 대비한 충분하고 간단한 예방법이 마련할 수 있도록 연구가 필요한 것으로 생각된다.

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