서     론

   비강내 유피 낭종(Nasal dermoid cyst)은 발생학적인 이상에 기인한 선천적 질환으로서 우리 몸 전체에 발생하는 유피 낭종의 1~3%를 차지하고 두경부 영역에서 발생하는 유피 낭종의 3~12%를 차지한다. 이들은 방치될 경우 비골을 변형시킬 수 있고 이차 감염의 우려가 있을 뿐만 아니라 뇌막염 등의 합병증도 일으킬 수 있으므로 가능한 한 빨리 제거되어야 한다. 최근에는 비내시경의 발달로 인해 외부의 어떠한 상처도 없이 이러한 비강내 질환에 대한 접근 및 수술이 용이해졌다. 저자들은 비골 내측에 발생한 종물을 비내시경을 이용하여 적출하고 병리조직검사 상 표피양 낭종(Epidermoid cyst)으로 확진된 1예를 치험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   19세 여자 환자가 유년기때부터 서서히 뚜렷해지는 비골부 돌출증을 주소로 내원하였다. 약 1년 전에 본원에서 같은 증상으로 시행한 안면부 전산화 단층촬영상 비골 내측에서 비중격과 비골을 미만성으로 파괴시키고 있는 원형의 낭성 종물로 진단받았고 현재 증상이 더 심해진 상태였다. 뇌 자기공명영상촬영(Figs. 1 and 2)상 T1강조영상에서 고신호강도를 나타내고 T2강조영상에서는 대뇌 실질과 비슷한 정도의 강도를 나타내는 약 2×2 cm 크기의 원형의 종괴가 비골 내측에서 관찰되어 비강내 유피 낭종으로 의심되었고 두개내로의 침범은 없는 것으로 확인되었다. 비내시경을 이용한 이학적검사에서 비골 내측에서 비중격을 관통하고 있는 양상의 종물을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 전신마취하에서 비내시경을 이용하여 좌측 비강쪽으로 보이는 낭벽을 sickle knife로 비점막과 함께 절개한 후 ethmoid 겸자로 조심스럽게 제거하였고 노란빛이 도는 흰색의 내용물은 ethmoid 겸자와 suction으로 모두 적출하였다. 종물은 비중격, 비골 내측, 비강 측벽 및 비강 천정의 점막과 유착되어 있었으나 비교적 경계를 잘 이루고 있어 currette으로 적절히 박리할 수 있었고 cutting 겸자로 모두 제거하였다. 술중 다양한 각도의 내시경을 이용하여 시야의 문제는 없었다. 우측 비강으로 관통되어 있던 종물도 같은 방법으로 모두 적출하였고 술 후 H & E 염색법을 이용한 병리조직 검사상 편평형 상피로 덮혀 있고 피부 부속기는 포함하지 않은 표피양 낭종(Epidermoid cyst)으로 확진되었다(Fig. 4). 술 후 약 14개월동안 추적관찰한 결과 어떠한 합병증 및 재발도 없는 상태이며 돌출되었던 비골부도 정상적인 모습을 찾은 상태이다(Fig. 5).

고     찰

   유피낭종은 상피층에 의해 둘러싸인 표피의 분화과정과 연관된 양성 종양으로서 그 내부에는 모발, 모낭, 피지선 및 한선 등을 포함하며 드물게는 치아, 연골 및 골조직, 갑상선 등이 발견되기도 한다.²⁾ 조직학적으로는 세 가지의 형태가 발견되는데, 첫째는 피부 부속기가 없으면서 섬유성 피낭과 상피 세포로 둘러싸인 표피양 낭종(Epidermoid cyst)이고, 둘째는 모발, 모포, 피지선등의 피부 부속기가 포함된 유피 낭종(Dermoid cyst), 셋째가 피부 부속기와 아울러 내, 외, 중배엽의 조직을 모두 포함할 수 있는 기형 낭종(Teratoid cyst)이다.¹⁾³⁾⁶⁾ 비강내 유피 낭종(Nasal dermoid cyst)의 생성기전에 관하여 여러 가지 가설이 있다. 그 중에서, 태생기 2개월째의 말기에 비전두천문(fonticulus nasofrontalis)과 비전강(prenasal space)으로 돌출되었던 뇌경막 게실(dural diverticula)이 정상적으로는 시간이 지남에 따라 복귀되어야 하나 남아 맹공(foramen caecum)에서부터 비첨부까지의 교통이 형성되어 이들이 동이나 낭의 형태로 발견된다는 가설이 임상양상을 가장 잘 설명해 준다.^3-7) 이들은 대개 출생시부터 존재하나 유년기나 성인에서도 발견되며 무증상의 종물이나⁵⁾ 소와, 누공, 혹은 감염된 상태로 발견되기도 한다.⁶⁾ 소와가 모발의 돌출과 함께 비근점, 비교, 비첨, 비축 기저부 혹은 인중등에서 발견되면 비강내 유피낭종을 의심할 수 있으며 약 50%의 경우에서 볼 수가 있다.⁸⁾
   가장 흔한 호발부위는 비배부와⁶⁾ 교의 하방 3분의 1지점이다.⁵⁾ 비강내 유피낭종의 두개내 침범의 빈도는 전체의 약 10~45%로 보고되고 있다.^5-7) 가장 흔한 부위로는 사상판(cribriform plate), 맹공(foramen cecum), 그리고 계관(crista galli) 등이며, 그 외에 전두엽, 측뇌실 등의 순이다.⁴⁾⁸⁾ CT에서 비중격의 확장, 미간의 연조직성 음영, 안구간 거리의 증가, 계관돌기의 이분화, 맹공의 개방 및 크기의 증가 등의 소견들이 두개내 침범을 시사한다.^5-7) 그러나 5세미만의 소아들은 정상적인 수직사상판의 골화과정이 계관돌기쪽으로 향하는 지방조직처럼 보일 수 있다. 또한 MRI는 뇌기저부의 연부조직의 변화를 잘 보여주므로 두개내 침범을 진단하는데 있어서는 CT보다 우월하나⁶⁾⁷⁾ 소아에서 뼈속의 정상적인 지방조직이 종물로 오인될 수 있어 주의를 요한다.¹²⁾ 감별해야 할 질환으로는 염증성 혹은 감염성 질환이나 안면부 외상증후군, 양성종양, 뇌탈출증(encephalocele), 그리고 신경교종(glioma) 등이다.⁸⁾ 뇌탈출증의 비외부형은 검푸른색을 띈 부드러운 박동성의 종물로 우는 동안이나 경정맥을 압박하면 커지는 특징이 있고 미간(glabella)의 주위에 생기면 양안격리증이나 비변형이 생길수도 있다. 비내부형은 압박되는 푸른색의 종물로서 비소식자(nasal probe)가 종물의 바깥쪽으로 통과되며 종종 뇌척수액비루와도 연관이 있다. 신경교종은 붉은 색을 띈 단단한 종물로서 피부의 모세혈관확장증의 양상으로 나타날 수도 있어 모세혈관종과 혼돈될 수 있다.¹⁾⁹⁾
   비강내 유피낭종은 방치할 경우 두개내로 침범할 가능성이 있고 감염으로 인해 심각한 합병증이 생길 위험이 있으며 심한 외비의 변형도 일으킬 수 있으므로 가능한 빨리 제거되어야 한다.³⁾⁴⁾ 수술적 접근방법의 이상적인 조건으로는 첫째, 모든 정중선상의 병변을 제거할 수 있어야 하고, 필요하다면 내측 혹은 외측 절골술이 가능해야 하며 둘째, 사상판의 결손이 있는 경우 빨리 복구할 수 있어야 하고 뇌척수액비루의 치료도 가능해야 한다. 셋째는 필요할 경우 비배부의 재건이 수월해야 하며 넷째, 흉터가 적게 남아야 한다.⁶⁾¹⁰⁾ 수술적 접근방법을 간단히 살펴보면 정중수직비절개술(midline vertical rhinotomy incision), 내측비절개술(medial rhinotomy incision), 그리고 “U”자형 절개술 등이 있는데 수술시야는 좋은 반면 흉터가 많이 남는 단점이 있으며, 수평곡선절개술(transverse curvilinear incision)은 미간의 병변에는 비교적 좋은 수술시야를 제공하지만 비교부위의 질환에는 적절치 않다. 외측비절개술(lateral rhinotomy incision)은 사상판부위의 시야가 좋지 않고 흉터도 많이 남는 편이다. 수술시 주의해야 할 점은 첫째, 염색액은 동로(sinus tract)나 낭종의 벽에서 새어 나올 수 있으므로 삼가야 하고 둘째, 치유과정의 비배부의 변형과 섬유화를 최소화하기 위해 비골막은 반드시 보존되어야 하며 셋째는 비중격을 관통하는 통로가 있다면 연골막을 분리하여 보존해야 하고⁶⁾ 넷째, 병변의 불완전한 노출과 제거가 흔한 재발의 원인이 된다는 것이다.
   만약 두개내로의 침범이 있다면 신경외과의와 협조하여 양전두부 개두술(bifrontal craniotomy) 등의 접근법을 병행해야 한다.⁴⁾ 최근에는 비내시경을 이용한 수술 방법이 발전하여 재발성 혹은 만성 축농증의 치료에 흔히 사용되고 있고¹²⁾ 외부적 접근법에 대한 미용적인 문제가 대두되어 비내시경 수술이 필요하게 되었다. 비내시경을 이용한 방법은 고식적인 개방적 방법에 비해 간편하고 효율적이며 안전한 방법으로, 환자의 나이, 성별, 병변의 크기와 위치 및 수술후의 안면 변형과 기능의 소실을 고려하여 환자를 잘 선별하여 적절히 시행함으로써 이환율, 입원기간 등을 줄일 수 있고 또한 미용상 좋은 결과를 얻을 수 있다고 생각된다. 하지만 완전한 제거를 확신키 어렵고 병변이 너무 크거나 두개내 침범 등이 있는 경우 외부적인 접근 방법이 요구된다. 본 증례의 경우 환자가 젊은 여자이고 술전 방사선학적 검사에서 종물이 전두와로의 침범이 없으면서 비강내에 국한되어 있었고 비교적 크기도 작았으며 피부와의 접촉도 없어 비내시경을 이용한 수술방법을 택하게 되었고 외부의 어떠한 상처도 없이 종물을 완전히 제거하여 성공적인 결과를 얻을 수 있었다.

1. Cho SH. A case of epidermoid cyst of the glabella. Korean J Otolaryngol 1975;18:89-92.

2. Brownstein MH, Helwig EB. Subcutaneous dermoid cyst. Arch Dermatol 1973;107:237-9.

3. Bradley PJ. The complex nasal dermoid. Head Neck Surg 1983;5:469-73.

4. Wardinsky TD, Pagon RA, Kropp RJ, Hayden PW, Clarren SK. Nasal dermoid sinus cysts: association with intracranial extension and multiple malformations. Cleft Palate-Craniofacial J 1991;28:87-95.

5. Posnick JC, Bortoluzzi P, Armstrong DC. Nasal dermoid sinus cyst: An unusual presentation, computed tomographic scan findings, and surgical results. Ann Plast Surg 1994;32:519-23.

6. Frodel JL, Larrabee WF, Raisis J. The nasal dermoid. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:392-6.

7. Denoyelle F, Ducroz V, Roger G, Garabedian EN. Nasal Dermoid Sinus Cysts in Children. Laryngoscope 1997;107:795-800.

8. Cauchois R, Laccourreye O, Bremond D, Testud R, Kuffer R, Monteil JP. Nasal dermoid sinus cyst. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:615-8.

9. Haafiz AB, Sharma R, Faillace WJ. Congenital midline nasofrontal mass. Clin Ped 1995;34:482-6.

10. Pollock RA. Surgical apporaches to the nasal dermoid cyst. Ann Plast Surg 1983;10:498-501.

11. Morrissey MSC, Baily CM. External rhinoplasty approach for nasal dermoids in children. Ear Nose Throat J 1991;70:445-9.

12. Kennedy DW. Functional endoscopic surgery: Technique. Arch Otolaryngol 1985;111:643.