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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(7): 843-848. |
| Partial Mastoid Obliteration Using Inferior Based Musculoperiosteal Flap and Autogenous Conchal Cartilage Chips. |
| Gyeong MIN Min, Gun Park, Tae Ok Moon, Sung Bum Hong |
| Department of Otorhinolaryngology, Kwangju Veterans Hospital, Kwangju, Korea. |
| 하방기저근골막피판과 자가이개연골을 이용한 부분유양동폐쇄술 |
| 민경민 · 박 건 · 문태옥 · 홍성범 |
| 광주보훈병원 이비인후과 |
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| 주제어:
개방공동법ㆍ부분유양동폐쇄술ㆍ하방기저근골막피판ㆍ자가이개연골조각. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Recently, canal down mastoidectomy tends to be more frequently selected for complete eradication of the lesion and prevention of recurrence. Therefore, the problems attendant to the open mastoid continue to be of concern. Although various techniques have been used to solve the cavity problems, no single procedure has yet been devised that entirely accomplished this purpose. We evaluated the effects of partial mastoid obliteration using inferior based musculoperiosteal flap and autogenous conchal cartilage chips.
MATERIALS AND METHODS:
Twenty four cases were performed with mastoid obliteration using inferior based musculoperiosteal flap and autogenous conchal cartilage chips obtained from meatoplasty. There were 11 cases for control which were performed with canal down mastoidectomy without obliteration. We compared these two groups in the duration of epithelialization, accumulation of debris, presence or absence of drainage, shape of remodeled canal and caloric response and evaluated survival or atrophy of flap and absorption of cartilage chips.
RESULTS:
Obliteration group showed more rapid healing and epithelialization and less accumulated epithelial debris.
Atrophy of flap or absorption of cartilage was not observed.
There was no draining ear but vertigo with nystagmus on caloric stimulation developed in both groups.
CONCLUSION:
This partial mastoid obliteration technique used easy and quick application instead of complete restoration of canal wall, and it may be also valuable in providing rapid epithelialization and reducing mastoid bowl volume with relatively round canal shape. Furthermore, epitympanic obliteration using cartilage chips may be an effective method to prevent formation of attic retraction pocket. |
| Keywords:
Canal down mastoidectomyㆍPartial mastoid obliterationㆍInferior based musculoperiosteal flapㆍAutogenous conchal cartilage chips |
서론
최근 만성 중이염의 수술시 폐쇄공동법과 개방공동법의 술식간에 장기적인 청력개선에 큰 차이가 없음이 보고되고 있으며 특히 진주종성 만성 중이염일 경우 완전한 병변의 제거 및 재발률의 감소를 위하여 개방공동법의 이용이 증가되고 있는 추세이다.1) 또한 만성 이관기능장애, 내이누공이나 외이도골벽파괴 등과 같이 골파괴가 심한 경우, 경화상의 축소된 유양동에 있어서 개방공동형 유양동삭개술의 적응이 되고 있다. 따라서 개방공동법의 가장 큰 단점인 유양동삭개술 후 발생하는 유양동공동의 문제점(Figs. 1 and 2)을 해결하기 위한 지속적인 연구가 필요한 시점이다. 현재까지 공동의 문제점을 해결하기 위하여 많은 술식들이 소개되어 왔지만 아직 완전히 만족할 만한 방법은 없다. 기존의 방법들은 대부분 어느정도 견고한 물질로 외이도후벽을 다시 재건해주거나 적당한 물질로 형성된 공동의 전체를 폐쇄하는데 목표를 두었기 때문에 고안하기 힘들고 수술시간이 길어지며 술 후 외이도후벽이 허물어진다든가 폐쇄물질의 흡수가 일어나 공동의 크기가 다소 커지면 술 전 기대한 목표치에 미달되는 결과 등으로 인해 술자의 부담이 되어 왔다.
이에 저자들은 완전한 외이도의 형태를 재건하거나 폐쇄하기 위한 노력 대신 쉽고 빠르게 적용할 수 있으면서 최대한 공동의 문제점을 줄이는 방편으로 하방기저근골막피판과 자가이개연골조각을 이용하여 상고실 및 부분유양동폐쇄술을 시행한 후 그 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대상
유양동폐쇄술을 시행한 후 6∼16개월간(평균 12개월) 정기추적 관찰한 24명의 환자를 대상으로 하였고 연령분포는 22∼60세로 평균연령 36세였으며 남녀비는 1.2：1이었다. 대조군은 개방공동형 유양동삭개술만을 시행하고 같은 기간 추적관찰(평균 9개월)한 11명으로 연령분포는 25∼66세, 평균연령 37세였으며 남녀비는 1.7：1이었다(Table 1). 술전 상태는 양군에서 모두 진주종이 가장 많았고 그 외 진주종이 동반되지 않은 만성 중이염, 유착성 중이염, 교정수술 등이었다(Table 2).
방법
양군에 대하여 술후 상피화의 기간, 가피 및 분비물축적, 이루여부, 상고실 및 외이도의 형태변화를 외래에서 현미경으로 추적관찰하였으며 상피화의 기간은 WILCOXON 2 sample test를 이용하여 양군에 대해 통계학적으로 비교분석하였다. 수영이나 목욕 등 일상생활에서 야기될 수 있는 미로자극에 대한 반응을 조사하기 위하여 상온(23∼25℃)의 수도물을 수술한 귀에 채운 후 현기증의 발현에 대한 자각적 증상을 문진하였고 안진의 동반에 대하여 육안적으로 관찰하였다. 폐쇄군의 경우 상피화되기 전 술후 초기에는 피판생존이나 괴사에 대하여 현미경으로 관찰하였고 상피화 후 새로운 작거나 큰 공동의 생성이나 상고실의 함몰공동의 생성여부와 전산화단층촬영을 통한 폐쇄부위의 연부조직음영을 관찰함으로써 피판위축 및 연골흡수를 간접적으로 판단하였다. 수술은 모든 예에서 제 1 저자에 의해 시행되었으며 수술방법은 후이개접근법으로 피부를 절개하여 이개피판을 들어 올린 후 일단 우측일 경우 ㄱ자, 좌측의 경우 역ㄱ자모양으로 근골막피판을 거상시켜 유돌부를 노출하고 유양동삭개술과 고실성형술을 시행하였다. 유양동삭개술시 유양동배상성형술(mastoid saucerization)과 함께 안면신경릉(facial ridge)을 충분히 낮추고 고골(tympanic bone)은 하고 실수준까지 내측에서 외측으로 경사지게 제거하여(beveled) 넓은 외이도가 형성됨과 동시에 술후 외이도하방에 분비물이 고이지 않도록 하였다. 수술의 범위는 일반적인 유양동삭개술의 기본범위에 따랐으나 병변의 침범정도와 유양동봉소의 발달범위에 따라 동경막각(sinodural angle), 횡정맥동(lateral sinus), 중두개와경막, 이복능(di-gastric ridge) 등 구조물의 완전한 노출이 요구되지 않는, 즉 함기봉소가 더 이상 존재하지 않는 경우는 골돌출(bony overhang)은 충분히 제거하되 이와 같은 구조물 주위 경화상 골조직의 과도한 제거를 피하여 불필요하게 공동의 크기가 커지는 것을 방지하였다. Fisch형 외이도확장술을 시행하고 이때 얻은 이개연골을 잘게 조각으로 분쇄하여 상고실 및 유양동상부 일부를 폐쇄하였다(Fig. 3). ㄱ 또는 역ㄱ자모양의 근골막피판의 후방부를 하방으로 연장절개하여 하방기저근골막피판으로 완성하고(Fig. 4) 전방내측으로 회전시켜 유양동을 부분적으로 폐쇄하였다. 가능한 큰 크기로 채취한 측두근막으로 고실, 연골조각 및 피판의 전방 부위까지 덮은 후 그 위로 외이도피부를 정리하고 gelfoam 및 fibrin glue로 고정하였다. 대조군의 경우 유양동폐쇄에 해당하는 술식만 제외하고 피부절개부터 외이도확장술까지 폐쇄군과 동일한 방법으로 시행하였으며 이식측두근막은 고실성형술에 이용되기에 충분하면서 후방 경계가 안면신경릉을 살짝 덮을 정도의 적당한 크기로 고안하였다.
결과
상피화의 기간은 폐쇄술을 시행한 경우 49.5일로 대조군의 72.4일보다 현저히 짧았으며 통계학적으로 유의하였다(WILCOXON 2 sample test, p<0.01). 이루 및 분비물은 두 군에서 모두 관찰되지 않았으나 가피형성 및 축적은 대조군에서 현저하였으며 폐쇄술을 시행한 군에서 얇은 가피가 형성되더라도 제거가 용이하였고 축적의 문제는 없었다. 외이도의 형태는 유양동하방 및 후방의 공동형성을 완전히 없앨 수 있었으며 비교적 작고 둥근 형태의 외이도가 형성됨을 관찰할 수 있었으나(Figs. 5 and 6) 폐쇄군의 전예에서 피판크기의 부족으로 유양동상방 일부분의 불완전폐쇄 및 외이도의 변형(Fig. 7)이 불가피하였다. 대조군에서는 상고실부위의 소공동형성 및 가피축적의 문제가 있었으나 유양동폐쇄술을 시행한 군에서는 자가연골을 이용하여 상고실을 폐쇄함으로써 이를 방지할 수 있었다(Fig. 7). 상온의 수도물에 의한 미로자극에 대하여 두 군 모두 육안적으로도 관찰가능한 안진이 동반된 현기증을 호소하여 단단한 재료로 외이도후벽을 온전히 재건하지 않는 한 부분유양동폐쇄만으로는 수영 등의 운동시 위험성이 여전함을 반영할 수 있었다. 피판괴사 및 위축, 상고실의 연골흡수는 현재까지 관찰되지 않았다(Figs. 5, 6 and 7, Table 3).
고찰
중이수술에 있어 가능한 모든 점을 고려하여 폐쇄공동법을 시행할 것인가 개방공동법을 시행해야 할 것인지를 신중히 결정하여야 하며 최근 장기적인 관찰 결과 두 술식간에 청력 개선의 차이가 크지 않고 폐쇄공동법 시행시 진주종의 높은 재발률 등으로 인해 개방공동법의 이용이 증가되고 있다.1) 또한 만성 이관기능장애, 내이누공이나 외이도골벽파괴 등과 같이 골파괴가 심한 경우, 경화형의 축소된 유양동 등의 단독 또는 복합인자가 개방공동형 유양동삭개술의 적응이 된다. 개방공동법이 선택되는 경우 가장 큰 단점은 술후 지연되는 치유, 가피형성, 분비물축적, 지속적 이루, 미로자극, 일생을 통한 정기적 국소치료 등을 갖는 유양동공동의 문제점을 남긴다는 것이다.2) 이를 해결하기 위하여 유양동폐쇄술 및 외이도재건술에 대한 다양한 방법들이 소개되어 왔지만 아직까지 완전히 만족할만한 방법은 없다. 가장 이상적인 방법은 개방공동법으로 완전히 병소의 제거 후 단단한 재료로 외이도후벽을 재건하여 정상적인 외이도의 형태를 다시 형성해 줌으로써 폐쇄공동법과 개방공동법의 장점을 모두 취할 수 있는 방법이라 할 것이다.
외이도후벽을 재건하기 위하여 Wullstein3)이나 Portmann4)은 외이도후골벽을 일시 제거 후 다시 재건하는 방법을 소개하였고 동종비중격연골5)이나 슬연골6)을 이용한 재건술도 보고된 바 있으며 Pou7)는 자가측두골골편을 이식하여 성공적이었다고 보고하였다. 최근에는 titanium이나 hydroxyapatite 등의 재료도 소개되고 있다. 그러나 이상 언급된 방법들은 안면신경릉(facial ridge)을 높게 남겨야 하기 때문에 충분한 시야를 얻을 수 없다던가 동종이식 또는 인공이식재료의 면역학적 거부 및 돌출, 실제 응용에 있어 장시간이 소요되는 단점 등이 있어 보편화되지 못하고 있다. 이러한 단점 때문에 저자들도 위와 같은 외이도재건술보다는 공동의 크기를 줄이는 일환으로 유양동배상성형술(mastoid saucerization), 안면신경릉을 낮추고, 가능한 큰 외이도확장술과 함께 유양동폐쇄술을 선호하고 있다.
유양동을 폐쇄할 경우 진주종을 비롯한 모든 병소 및 함기봉소의 제거가 완전히 이루어졌다는 확신이 있어야 하며 악성종양 제거시나 이성 두개내합병증이 의심될 경우 등은 금기로 되어 있다.8) 유양동폐쇄에 이용되는 재료들은 지방조직, 피질골편, 골가루, 자가연골, 동종연골, 자가골, 근골막피판, 측두근피판, hydroxyapatite를 비롯한 인공재료 등이 사용되고 있다. 1911년 Mosher가 이개후면의 연부조직을 이용한 이후 1935년 Popper9)는 골막을 이용한 폐쇄술을 시도하여 근골막피판의 기초가 되었고 1950년 Peer10)는 지방조직, 1952년 Wullstein11)은 연골, 60년대 초 Palva는 전방기저근골막피판을 소개하고 70년대까지 계속 그 장점과 결과에 대하여 수차례 보고한 바있다.12-15) 또한 Palva는 전방기저근골막피판과 함께 피질골편으로 유양동 폐쇄를 더욱 효과적으로 시행한 후 피판과 피질골편의 조직학적인 변화에 대하여 보고하였다.14)15) 국내에서도 한때 Palva 피판과 피질골편을 이용한 술식이 활발히 적용 및 발표되었으며16)17) 공통적으로 빠른 창상 치유기간을 보고하고 있으나 Park 등17)은 약 1년 경과 후 대부분에서 이식골편의 흡수가 발생한다고 하였고 Jang 등18)은 어떠한 피판을 사용하든지 근골막피판만을 단독으로 사용할 때 술후 피판위축을 초래한다 하였다. Palva는 근막과 근골막피판을 사용한 189예에서 49%만 정상적인 외이도를 유지하고 31%는 소공동, 20%는 대공동을 형성하였다고 기술하였다.12) 또한 수술 7년 후 조사된 1예에서 조직학적으로 남아있는 것은 오직 혈관이 형성된 지방과 결체조직뿐이라고 하였으나13) 그 후 보고된 1975년 3예,14) 1979년 5예15)에서는 안면신경지배하의 위축되지 않는 크고 건강한 근섬유를 포함한 피판을 증명함으로써 피판위축은 근거가 없다고 주장하였다. 반면 Brandow는 공동을 패쇄한 Palva 피판은 결국 위축되어 약 50%정도만 잔류한다고 보고하였다.19)
저자들의 경우 하방기저근골막피판을 사용한 이유는 Palva 피판 이상으로 혈류공급이 좋고 설계하기 쉬워 빠른 시간에 적용이 가능하며 기저 육경을 넓게 만들면 안면신경의 후이개분지를 포함할 수 있으므로 근위축을 방지하거나 줄일 수 있다고 판단했기 때문이다. 저자들은 어떤 종류의 피판을 이용하든지 간에 설령 위축이 진행되어 폐쇄된 공동의 크기가 다소 커진다 할지라도 창상치유기간을 현저히 단축시킬 수 있다는 장점과 공동의 크기를 조금이라도 줄일 수 있다는 의미에서 금기가 되지 않는 한 개방공동술의 모든 경우에 폐쇄술을 시행하는 것이 좋다고 생각한다.
위에 언급된 문제점들을 해결하기위해 흡수되지 않으면서 생체적합한 인공재료의 사용에 대한 필요성이 요구됨에따라 최근 hydoxyapatite granule이 Grote, Corlieu, Takah-ashi 등에 의해 사용되기 시작하였고 국내에서는 Jang 등18)이 좋은 결과를 보고하였다. 그러나 아직까지 인공물이라는 거부감과 드물지만 돌출의 위험성 및 가격이 비싼 흠이 있어 보편화되지 못하고 있다.
상고실폐쇄에는 골가루를 사용할 경우 흡수되어 함몰공동 및 유착을 초래할 가능성이 있어17)18) 저자들의 경우 장시간이 지나도 흡수되지 않아 상고실을 효과적으로 폐쇄할 수 있다고 소개된18)20) 이개연골조각을 이용하였다. 이개연골조각은 외이도확장술시 자연스럽게 얻어질 수 있고 피질골편과 달리 감염의 우려가 없으며 상고실폐쇄후 남는 조각들은 유양동폐쇄에 보조적으로 사용할 수 있어 편리하면서도 유용한 재료로 생각된다.
결론
하방기저근골막피판과 자가연골조각을 이용한 부분적 유양동폐쇄술은 완전한 외이도의 재건은 힘들지만 유양동 하방 및 후방의 공동형성을 완전히 없앨 수 있고 비교적 둥근 형태로 공동의 크기를 현격히 줄임으로써 유양동공동의 문제들을 많은 부분 해결하는데 효과적으로 보이며 무엇보다 술중 쉽고 빠르게 적용할 수 있고 빠른 상피화로 치료기간을 단축시키는 장점이 있다고 생각된다. 또한 자가이개연골을 이용한 상고실의 폐쇄로 상고실의 소공동형성이나 가피축적 등의 합병증을 피할 수 있었다. 그러나 피판위축 및 연골흡수에 대한 보다 장기적인 추적관찰이 요구된다.
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