Address for correspondence : Heon Soo Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Dong-A University College of Medicine, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
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서론

갑상선 선지방종은 갑상선 실질에 성숙 지방 조직이 혼재하여 있는 질환으로, 양성 갑상선종의 임상 양상을 나타내는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 갑상선 선지방종은 2004년 국내에 1예가 보고된 이후로 현재까지 국내에는 보고된 바가 없으며, 전세계적으로는 약 50여 개의 사례가 보고된 매우 드문 질환으로 갑상선 실질 조직에 지방 조직이 포함되어 있다는 조직학적 특성으로 인해 지방종성 갑상선종(lipomatous goiter), 유전분 갑상선종(amyloid goiter), 림프구성 갑상선염(lymphocytic thyroiditis), 그레이브병(Graves disease), 갑상선 내 흉선 및 부갑상선 지방종(intrathyroid thymic or parathyroid lipoma), 피막성 유두상 갑상선암(encapsulated papillary carcinoma), 그리고 지방육종(liposarcoma) 등과의 감별진단이 필요하다.^2,3) 저자들은 유두상 갑상선암을 진단 받고 갑상선 전절제술을 시행받은 환자에서 병리조직 검사 후 우연히 발견된 갑상선 선지방종 1예를 경험하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

고혈압과 당뇨의 과거력이 있는 55세 남자가 건강 검진을 위해 시행한 갑상선 초음파에서 우상엽 13×12×17 mm, 좌하엽 7×8×6 mm 크기의 갑상선 결절이 발견되어 추가적인 검사 및 치료를 위하여 본원 내분비내과를 방문하였다. 우상엽의 결절은 불균일한 음영을 보이고 있는 고형의 결절이었으며, 좌하엽의 결절은 저에코성의 앞뒤가 긴 모양(taller than wide)의 결절이었다(Fig. 1A). 두 결절 모두에서 시행한 초음파 유도 세침흡인검사 결과 우상엽의 결절은 양성 여포 결절(benign follicular nodule)(Fig. 1B), 좌하엽의 결절은 갑상선 유두상암으로 판명되었다. 경부 전산화단층촬영에서 좌측 결절은 관찰되지 않았으나 우측에서는 저밀도의 결절이 관찰되었고 림프절 비대의 소견은 보이지 않았으며(Fig. 1C), 갑상선 기능 검사에서 갑상선 기능은 정상이었다. 갑상선암의 제거를 위하여 수술이 시행되었고, 수술 소견상 좌측의 결절은 피막과 근접해 있었으며 중앙 구획 림프절의 증대는 없었다. 갑상선 좌엽 절제술 후 시행한 동결절편검사에서 결절은 0.8 cm 크기의 갑상선 유두상암으로 판명되어 갑상선 전절제술 및 중앙 구획 림프절 절제술을 시행하였다. 최종 조직 검사에서 좌엽의 중앙부에서 0.7×0.6 cm의 피막을 침범한 갑상선 유두상암이 진단되었고, 중앙 구획 림프절에서는 전이 소견이 없었으며, 우측 갑상선에서는 갑상선 선지방종이 진단되었다. 갑상선 우상엽의 선지방종은 현미경 관찰 소견 상 저배율 시야에서 종괴는 얇은 피막에 의해 주변의 실질과 명확한 경계를 이루고 있었으며, 갑상선 여포와 지방 조직이 혼재하여 있는 양상을 보이고 있었다(Fig. 2A). 고배율 시야에서는 갑상선 여포와 함께 성숙 지방구(fat globule)들이 관찰되었다(Fig. 2B). 항갑상선글로불린항체(anti-thyroglobulin antibody)를 이용한 면역조직화학 검사에서 여포 세포들은 갑상선글로불린을 나타내고 있어 결절이 갑상선 지방종임을 시사하였다(Fig. 2C). 환자는 수술 5일째에 별다른 합병증 없이 퇴원하였고, 수술 두 달 후 방사성 요오드 치료를 받은 후 현재 외래 추적관찰 중이다.

고찰

갑상선 선지방종은 갑상지방종(thyrolipoma) 또는 갑상선 과오종(thyroid hamartoma)이라고도 부르며, 조직학적으로 지방 세포와 갑상선 세포가 혼합된 피막성 결절의 형태로 관찰되는 것이 특징이다.⁴⁾ 지방 세포는 부갑상선, 흉선, 타액선, 췌장 및 유방 등의 내분비 기관에서는 흔히 관찰이 되지만 정상 갑상선에서 관찰되는 일은 매우 드물다. 소량의 지방 세포가 정상 갑상선의 혈관이나 피막 주변에서 관찰되었다는 보고는 있으나, 대량의 지방 조직이 관찰되는 경우는 대부분 선지방종, 갑상선의 선지방종증, 유전분 갑상선종 등의 갑상선 질환과 관련이 있는 것으로 알려져있다.⁵⁾
갑상선 실질에서 지방 세포가 관찰되는 기전은 현재까지는 명확하게 입증된 바가 없으나 두 가지의 가설이 제기되고 있다. 하나는 혈관 변화에 의한 조직의 국소적 저산소증이나 노화로 인해 발생한 간질섬유모세포의 이형성(metaplasia of stromal fibroblasts)에 기인한다는 가설이며, 다른 하나는 갑상선의 발생 과정에서 지방 조직이 횡문근과 함께 봉입되어 발생한다는 가설이다.⁶⁾ 첫 번째 가설은 유전분 갑상선종이나 증식성 갑상선종에서 지방 조직이 갑상선 실질에서 존재하는 이유를 설명할 수는 있지만 결합 조직의 퇴행성 변화나 염증 반응이 없는 상태에서 갑상선 실질 내에 지방조직이 존재하는 이유를 설명하는 데에는 한계가 있다. 두 번째 가설은 선천성 갑상선종에서와 같이 갑상선 실질에 미만성으로 분포하는 지방 조직을 설명할 수는 있으나 지방 조직이 병소 내에만 포함되어 있고 인접한 갑상선 실질 조직에는 포함되어 있지 않는 후천성 갑상선종에서의 지방 조직의 존재를 설명할 수는 없다.⁷⁾
갑상선 선지방종은 경부 초음파, 섬광조영술(scintigraphy), 전산화단층촬영, 자기공명영상법 및 세침흡인검사를 통해 진단이 가능하며, 갑상선 내 지방 조직의 진단에는 일반적으로 초음파가 이용되어왔다. 하지만 지방 조직과 정상 갑상선 조직의 반향성(echogenecity)이 같은 경우에는 구별이 어려워 갑상선 선지방종의 영상학적 진단에는 전산화단층촬영 및 자기공명영상 촬영이 권유되며,⁸⁾ 갑상선 내의 뚜렷한 모양의 종괴 안에 지방 조직과 연부 조직이 혼합되어 있는 소견을 관찰할 수 있다. 이러한 영상학적인 소견은 갑상선 내 흉선 혹은 부갑상선 지방종 및 피막성 유두상 갑상선암 등과도 유사하여,⁹⁾ 세침흡인검사를 통해 감별되어야 한다. 세침흡인검사를 시행하였을 때 정상 갑상선 조직은 동질의 호산성 물질인 콜로이드로 채워져 있는 다양한 크기의 소포로 구성되어 있으며, 소포는 한층의 규칙적인 입방세포로 둘러싸여 있고, 소포세포의 핵은 보통 중심에 위치하며 대체로 둥글고 크기는 세포 직경의 약 1/3이며 핵소체는 뚜렷하지 않은 소견을 보인다. 하지만 갑상선 선지방종은 주변 실질과 얇은 피막으로 뚜렷한 경계를 이루고 있는 종괴 내에 지방세포와 갑상선 여포 세포가 혼재되어 있는 소견을 나타내며, 이러한 유사한 소견을 나타낼 수 있는 갑상선 내 흉선 혹은 부갑상선 지방종 및 피막성 유두상 갑상선암 등과 특수 염색법을 통해 감별되어야 한다. 항갑상선글로불린항체를 이용한 면역염색에서는 갑상선 선지방종은 양성을 보이는 반면 갑상선 내 흉선 및 부갑상선 지방종은 음성을 보이므로 감별진단이 가능하고, 피막성 유두상 갑상선암은 악성 세포가 존재한다는 점에서 갑상선 선지방종과 감별될 수 있다.¹⁰⁾ 본 증례에서는 이와 같은 조직학적 및 면역염색학적 특성을 이용하여 항갑상선글로불린항체를 이용하여 면역조직화학검사를 시행하였으며, 갑상선글로불린을 나타내는 갑상선 여포 조직들을 관찰하여 갑상선 선지방종을 진단하였다. 하지만 비만한 환자에서나 부적절한 방법으로 세침흡인검사가 시행될 경우에도 갑상선 실질과 함께 소량의 지방 조직이 존재할 수 있으므로, 과다한 양의 지방 조직이 존재할 경우 갑상선 선지방종을 의심할 수 있을 것이다.¹⁾
갑상선 선지방종은 갑상선 기능은 정상인 양성 종양으로, 다른 질환이 동반되지 않은 단일 종양이 발견되었을 경우에는 특별한 임상 증상이 없다면 경과 관찰하는 것이 원칙이다. 하지만 갑상선 선지방종의 크기가 커서 목의 압박감이 지속되어 환자가 불편감을 느끼거나, 영상학적 검사에서 다른 장기들을 국소적으로 압박하고 있는 경우, 크기가 증가하는 경우, 또는 미용적인 이유로 환자가 원하는 경우에는 수술을 통해 갑상선 선지방종을 제거할 수 있다.⁵⁾
갑상선 선지방종은 드물게 보고되고 있는 갑상선 질환으로, 조직학적 특성 상 여러 갑상선 질환들과의 감별진단이 중요할 것으로 생각된다. 저자들은 최근 갑상선 유두암으로 진단 받고 갑상선 전절제술을 시행한 환자에서 지방 조직이 포함된 양성 결절을 우연히 진단하였으며, 항갑상선글로불린항체를 이용한 면역조직화학검사를 시행하여 갑상선 선지방종을 진단하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

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