Surgical Innovations to Prevent Complications in Thyroid and Parathyroid Surgery

Yong Bae Ji

doi:10.3342/kjorl-hns.2025.00045

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Epub ahead of print

갑상선 부갑상선 수술에서 합병증 예방을 위한 술기의 발전

Review

Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg. 2025; kjorl-hns.2025.00045

Published online: August 6, 2025

DOI: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2025.00045

Surgical Innovations to Prevent Complications in Thyroid and Parathyroid Surgery

Yong Bae Ji

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea

갑상선 부갑상선 수술에서 합병증 예방을 위한 술기의 발전

지용배

한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

Address for correspondence Yong Bae Ji, MD, PhD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, 222 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea
Tel +82-31-560-2297 Fax +82-31-566-4884 E-mail jyb20000@hanyang.ac.kr

Received January 14, 2025 Revised March 23, 2025 Accepted April 25, 2025

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Historically, the surgical techniques for thyroidectomy remained relatively unchanged for about a century; however, in recent decades, there have been significant changes in surgical treatment methods. Because thyroid surgery has long been associated with a high risk of postoperative bleeding and hematoma, critical airway compromise can occur secondary to wound hematoma. Since the early 2000s, new hemostasis energy devices have been developed to minimize postoperative bleeding. These devices reduced wound drainage and postoperative length of stay. Voice change from laryngeal nerve injury is a major concern for thyroid surgeons. In this regard, intraoperative nerve monitoring (IONM) has been introduced to assist the surgeon in RLN identification and dissection. Although there are conflicting reports, the use of IONM may be helpful to reduce the laryngeal nerve injury. Hypocalcemia due to iatrogenic injury to parathyroid gland is another major concern of thyroid surgeons. Recent techniques such as indocyanine green angiography, and near-infrared-induced autofluorescence have been developed to facilitate identification and preservation of parathyroid glands. Reduced risk of postoperative hematoma and hypocalcemia enabled outpatient thyroidectomy. Because the conventional approach to thyroidectomy leaves long visible scar on the neck, several remote access approaches were introduced to overcome cosmetic problems and some of them have become popularized and reported excellent cosmetic outcomes and favorable oncologic results. Herein, these surgical innovations to avoid complications in thyroid and parathyroid surgery were summarized.

Key words: Parathyroid gland ㆍ Recurrent laryngeal nerve ㆍ Surgery ㆍ Thyroid gland ㆍ Thyroidectomy

서 론

갑상선암은 우리나라에서 2021년 35303예가 발생하여 전체 암 중 12.7%를 차지하는 가장 빈도가 높은 악성종양이다. 여성에서는 2위, 남성에서는 6위를 차지하였다[1]. 갑상선암 치료는 수술적 치료가 기본인 만큼 많은 갑상선 수술이 시행되고 있다.

갑상선 절제술은 19세기부터 시작되었으며, 초기에는 마취 프로토콜, 감염 예방 및 기본 지혈 절차의 개선에 대한 발전이 있었으며, 이후 Kocher에 의해 현재의 기본적인 갑상선 절제 술식이 정리되었고, 그는 이 업적으로 1909년 노벨의학상을 수상하였다[2]. 이후 100여 년에 걸쳐 초기의 수술에 따른 높은 합병증을 줄이고 수술의 안전성을 높이는 방향으로 여러 기술적 진보가 이루어졌다.

갑상선 절제술은 다른 수술과 마찬가지로 수술 중 및 수술 후 합병증이 발생할 수 있으며, 이는 접근법, 술기 등에 따라 다양하게 나타날 수 있다. 전통적 갑상선 절제술에서 가장 중요한 합병증으로는 반회후두신경 마비, 부갑상선 기능 저하증 및 혈종 등이 있으나, 원격 접근에 의한 갑상선 수술에서는 이러한 합병증에 더해 CO2 색전증, 기종, 또는 피부 천공과 같은 합병증의 가능성이 추가된다[3,4].

본 리뷰를 통해 갑상선 절제술 분야에서 지금까지의 성과를 종합하고, 수술 중 합병증과 그 예방 및 치료에 관해 이미 알려진 전통적인 방법을 포함하여 현재의 진일보한 술기에 중점을 두고 지금까지의 성과를 정리하고 이해를 돕고자 한다.

수술적 접근법의 진화

갑상선 절제술의 초기에는 8-10 cm의 큰 경부 절개를 이용하였으나, 현대에는 4-6 cm의 절개를 통한 개방형 갑상선 절제술이 기본적인 술식이다. 지난 20년 동안 최소 침습 비디오 보조 내시경 접근법과 원격 접근 수술을 포함한 대안적 접근법이 개발되어 수술로 인한 이환율을 최소화하면서 갑상선 수술의 미용적 결과를 향상시키는 노력이 있었다. 로봇 및 내시경 수술 접근법을 이용한 수술에서는 이산화탄소(CO2) 가스 주입 사용 여부와 절개 부위에 따라 분류된다(Table 1) [5]. 현재 가장 널리 사용되는 접근법은 양측 액와-유방 접근법, 비가스성 액와 접근법, 후이개 접근법 및 구강 접근법이다[5-8].

내시경/로봇 갑상선 절제술의 적응증은 5-6 cm 이하의 양성 갑상선 결절이나 여포성 종양 및 명백한 갑상선외 침범이 없는 2-4 cm 이하의 분화 갑상선암이 포함되며, 중심 경부 절제술도 함께 시행될 수 있다[5,7,9]. 명백한 갑상선외 침범, 주변 구조물의 침습이 있는 림프절 전이, 큰 흉골하 갑상선종 및 목 방사선 조사나 수술의 병력 등은 대체로 금기로 받아들여지며, 그레이브스병이나 하시모토 갑상선염은 출혈 위험 증가로 인해 상대적 금기가 될 수 있다[9,10].

가장 널리 사용되는 접근법들은 각기 서로 다른 장단점이 있으며 이를 요약하면 Table 2와 같다[5,11].

원격 접근 갑상선 절제술은 흉터가 숨겨지고 확대된 수술 시야 등의 많은 장점이 있으며, 특히 로봇을 사용하면 3차원 시야와 더 큰 운동 범위 및 손 떨림 제거가 가능하다. 그러나 원격 접근 갑상선 절제술에는 작업 공간을 확보하기 위한 넓은 피부 피판 거상과 갑상선에 도달하기 위한 넓은 절개 영역에 따른 몇 가지 단점이 있다. 또한 편측 액와 또는 후이개 접근법에서는 반대편 엽으로의 접근이 제한적이기 때문에 전절제술을 수행하기 어려울 수 있다[7,8,12]. 로봇 갑상선 수술의 또다른 제한 사항은 긴 수술 시간과 학습 곡선(약 40-45건) 및 상대적으로 높은 비용이다[13-15].

안전성에 관한 여러 메타분석에서 로봇과 개방형 갑상선 절제술의 부갑상선 기능 저하증 및 반회후두신경 손상과 같은 합병증 비율은 유의한 차이가 없었다[13,16]. 그러나 하위 그룹 분석에서는 학습 곡선 초기의 술자에서 반회후두신경 손상이 더 빈번하게 발생했으며, 이는 적절한 훈련 프로그램이 필요함을 시사한다[16,17]. 로봇 액와 접근법에서는 일시적인 상완 신경총 손상과 같은 드문 합병증이 발생할 수 있으며[13,14], 후이개 거상 접근법에서는 대이개신경의 분포에서 일시적인 감각 이상이 흔하다[8,12]. 양측 액와-유방 접근법 갑상선 절제술 후에는 전흉부의 일시적 감각이상, 구강 내시경 접근법에서는 턱끝신경 손상이 발생할 수 있다[6,18]. CO2 주입을 사용하는 술식에서는 심각한 CO2 색전증이 보고된 바 있다[4].

종양학적 결과에 대한 우려는 여러 메타분석을 통해 원격 접근 갑상선 절제술이 기존의 개방형 갑상선 절제술과 차이가 없음을 보임으로써 극복되었으나[19-21], 장기적인 추적 관찰과 대규모 환자 샘플을 포함한 추가 연구가 필요하다.

미용적 우수성은 환자와 의사가 원격 접근 갑상선 절제술을 선택하는 가장 중요한 이유이며, 실제로 원격 접근 방식은 기존 갑상선 절제술에 비해 미용 결과가 우수하다[20-22]. 또한 몇몇 연구에서 수술 후 음성에서도 기능적으로도 양호한 결과가 보고되었다[23,24].

이상을 종합하면, 기존 개방형 갑상선 절제술은 대부분의 분화갑상선 환자에게 여전히 표준 수술 접근법으로 남아 있다. 하지만 원격 접근 갑상선 절제술은 숙련된 외과의가 수행할 경우 목 흉터를 피할 수 있는 우수한 대안이다.

열 소작

고전적인 갑상선 절제술에 대한 또 하나의 기대되는 대안은 열 소작(thermal ablation)이며 특히 양성 갑상선 병변 치료에 효과적이다. 열 소작술은 상대적으로 합병증이 적고 미용 결과가 우수하며 입원 기간이 짧으면서도 비교적 좋은 치료 효과가 보고되고 있다[25]. 치료에 가장 많이 선택되는 열 소작 기술로는 고주파 열 소작(radiofrequency ablation, RFA), 마이크로파 열 소작(microwave ablation, MWA) 및 레이저 열 소작(laser thermal ablation, LTA)이 있다[26]. RFA는 교류 전류를 사용하고, MWA는 마이크로파 에너지를 사용하며, LTA는 광자 방출을 사용하며, 이 세 가지 모두 경피적으로 사용한다.

Zhang 등[27]은 266명의 환자에서 초음파 유도 경피적 RFA와 개방형 갑상선 절제술의 양성 갑상선 병변 치료 효과를 비교했다. RFA 전력은 20-40 W (평균 29.06±3.85 W)를 사용하였으며, 두 그룹 모두 추적 관찰 기간 동안 국소 또는 재발 사례는 없었다. 합병증은 두 그룹 각각 1예에서 일시적인 부갑상선 기능 저하증을 경험했으며, RFA 그룹의 2예와 개방형 갑상선 절제술 그룹 4예에서 일시적인 음성 변화가 있었으나 두 그룹 모두 삼킴 곤란, 영구적 목소리 변화, 혈종 또는 장액종 사례는 없었고 합병증의 차이는 유의하지 않았다(p＞0.05). 반면 RFA는 수술 시간(27분 vs. 66분), 입원 기간(3.8일 vs. 6.8일) 및 미용 결과 측면에서 개방형 갑상선 절제술보다 유의하게 우수한 것으로 나타났다(p＜0.05). Bo 등[26]은 129예에서 RFA 또는 MWA (30-35 W)를 시행하여 열소작을 시행하고 개방형 및 내시경 갑상선 절제술과 효과를 비교했다. 열소작군은 완전 반응률 96.9%, 효과성 93.2%였고, 단 1예에서만 종양 재성장이 관찰되었다. 일시적인 음성 변화 3예, 일시적인 혈종 5예가 있었으며, 성향 점수 매칭 후 열소작과 개방형 갑상선 절제술을 비교했을 때, 치료 시간(33분 vs. 66분), 입원 기간(1.4일 vs. 4.0일) 및 수술 후 갑상선 기능 저하증(0.8% vs. 25.4%)에서 열소작이 유의하게 우수하였다(p＜0.05). 성향 점수 매칭 후 열소작과 내시경 갑상선 절제술을 비교했을 때, 치료 시간(30분 vs. 72분), 입원 기간(0.8일 vs. 3.6일) 및 수술 후 부갑상선 기능 저하증(0% vs. 18.6%)에서 열소작이 유의하게 우수하였다(p＜0.05). Crespo Vallejo 등[28]은 35예의 환자들에서 종양 크기 변화를 치료 전과 후 1, 3, 6, 12개월에 시행하여 종양 부피가 평균 32%, 60%, 67%, 74%씩 감소했고 모든 환자에서 증상이 해결되었으며, 1예(3.3%)에서 일시적 음성장애를 겪었다고 보고하였다.

결론적으로, 열소작은 전통적인 개방형 갑상선 절제술에 대한 좋은 대안이 될 수 있을 것으로 보인다. 열소작은 양호한 치료 결과와 적은 합병증을 가지며, 입원 기간을 단축하는 것으로 보고되고 있다. 특히 최근 보고서는 고위험 환자의 갑상선 결절 치료에 있어 전통적인 개방형 갑상선 절제술의 좋은 대안으로 제시되고 있으며, 양성 병변과 불확정성 갑상선 결절 치료 모두에서 유사하게 좋은 결과가 보고되고 있다[29].

부갑상선의 식별

갑상선 수술에서 부갑상선의 식별과 보존은 매우 중요하지만 어려운 과제이며, 부갑상선은 갑상선 수술 중 손상되거나 실수로 제거될 수 있고, 이는 일시적 또는 영구적인 저칼슘혈증으로 이어질 수 있다. 현재까지 부갑상선의 수술 중 식별은 직접적인 육안적 식별에 의해 이루어지며, 주로 술자의 경험에 크게 의존하게 된다. 특히 악성 갑상선 종양의 수술과 중심경부절제술의 시행은 영구적인 부갑상선 기능 저하증의 위험을 증가시킨다[30]. 이러한 맥락에서, 부갑상선의 식별과 보존을 용이하게 하기 위한 노력들이 있었으며, 라만 분광법, 탄소 나노입자 주입, 전단파 탄성 촬영, 레이저 스페클 대비 영상, 동적 광학 대비 영상, 인도시아닌 그린(indocyanine green, ICG) 혈관조영술, 근적외선 유도 자가 형광(near-infrared autofluorescence, NIRAF) 등의 여러 기술이 개발되었다[31].

ICG 혈관조영술은 현재까지 가장 많이 연구된 방법으로, 부갑상선 식별에 신뢰할 수 있는 도움이 되는 것으로 알려져 있다. ICG는 무독성 근적외선 외인성 형광 물질로, 혈장 단백질에 결합하며 806 nm의 근적외선 빛에 노출되면 형광을 발하게 된다[32]. ICG는 비선택적 약물로, 부갑상선 조직을 특별히 표적으로 삼지는 않으나 부갑상선은 주변 조직에 비해 더 많은 혈류를 받기 때문에 더 강한 대비 신호를 방출한다. 갑상선 엽을 견인하고 ICG 주입한 후 근적외선 빛을 사용하여 부갑상선에서 형광 신호를 감지한다. 또한 엽절제술 후 재주입하여 부갑상선 관류를 평가할 수도 있다[31,32]. 최근 Spartalis 등[32]은 쳬계적 문헌고찰을 통해 수술 중 ICG 혈관조영술이 수술 중 부갑상선을 육안적으로 확인하는 데 도움이 되는 간단하고 빠르며 재현 가능한 방법이라고 평가했다. 그러나 부갑상선 감지를 위한 ICG 형광 영상 기술은 여전히 표준화가 부족하며, 그 임상적 유용성을 확립하기 위해 추가 연구가 필요하다.

자가 형광(autofluorescence)은 조직의 생물학적 기질(내인성 형광 물질)이 적절한 파장의 방사선에 노출될 때 외인성 약물(ICG 등)의 필요 없이 자연스럽게 빛을 방출하는 현상으로 정의된다. 근적외선 빛에 노출될 때 부갑상선이 적외선 스펙트럼에서 약 820 nm의 형광 피크로 자발적으로 빛을 방출하는데, 이는 주변 조직보다 11배 더 높다[31,33]. 다양한 유형의 NIRAF 기술을 이용한 연구들은 긍정적 결과들을 보고하고 있다[33,34]. 휴대용 분광계, 785 nm diode 레이저, 2 mm 광섬유를 이용한 장치를 이용한 연구에서 갑상선 절제술이나 부갑상선 절제술을 받은 137명의 환자에서 97%의 부갑상선을 성공적으로 식별할 수 있었다고 보고하였다[35]. 여러 연구에서 Fluobeam 800 시스템을 사용했으며, 이 시스템은 레이저가 750 nm에서 빛을 생산하고 800 nm 이상의 파장에 대한 광 신호를 수집한다. 이 연구들에서 식별된 부갑상선의 비율은 76.3%-100%였다[34-36]. 최근의 메타분석에서 NIRAF 시스템을 사용한 갑상선 수술 중 부갑상선 식별은 민감도 0.98, 특이도 0.99, 곡선 아래 영역(area under curve)이 0.99로 분석되었다[37]. 이러한 희망적인 결과는 241명의 환자를 대상으로 한 무작위 임상 시험에서도 입증되었으며, NIRAF 사용이 일시적 수술 후 저칼슘혈증 비율을 22%에서 9%로(p=0.007), 부갑상선 자가 이식 비율을 13%에서 3%로(p=0.009), 의도치 않은 부갑상선의 절제 비율을 12%에서 2.5%로(p=0.006) 낮추었다고 보고되었다[38]. 단, 이 기술은 부갑상선의 확인일 뿐 생존성은 평가할 수 없다. 또 다른 한계는 갈색지방, 전기 소작된 조직에서 위양성을 보일 수 있으며, 부갑상선이 다른 조직에 의해 덮인 경우, 출혈이나 울혈된 부갑상선은 위음성을 보일 수 있다는 점이다[39]. NIRAF는 수술 중 부갑상선 식별을 용이하게 하고 안전하고 재현 가능한 방식으로 수술 후 저칼슘혈증 비율을 줄여 줄 수 있는 새로운 방법이다. 향후 갑상선 수술을 받는 환자의 임상 결과에 대한 NIRAF 기술의 실제 영향을 평가하기 위한 전향적 무작위 대조 시험을 통한 검증이 필요하다.

출 혈

갑상선의 혈관 분포는 쇄골 하 동맥의 갑상선-경추 줄기(thyrocervical trunk)에서 갈라지는 대칭적인 상, 하 갑상선 동맥으로 구성된다. 때로, 하갑상선 동맥이 내흉동맥의 상완 두동맥간(brachiocephalic trunk) 또는 대동맥궁의 분지일 수 있다. 이러한 동맥은 흉강 내 문합을 통해 연결되어 문합을 형성한다. 혈액은 상갑상선 정맥과 중갑상선 정맥을 통해 내경정맥으로, 하갑상선 정맥을 통해 상완두 정맥으로 배출된다. 갑상선을 통한 혈류는 분당 2500 mL/kg으로, 폐를 통한 혈류가 분당 180 mL/kg인 것을 감안하면 매우 높은 혈류량을 가지고 있다[40].

수술 후 출혈은 갑상선 수술 후 발생하는 가장 흔한 합병증 중 하나로 0.1%-4.2%에서 발생한다고 보고되고 있으나 대개 전문적인 센터에서는 전체 수술의 1%를 넘지 않는다. 출혈은 피하조직, 갑상선 상극, 전경정맥, 되돌이 후두신경 주위 조직, 잔존 갑상선 및 기관 등에서 주로 발생한다[40,41].

출혈은 깊은 출혈과 얕은 출혈의 두 가지 범주로 나눌 수 있다. 얕은 출혈은 주로 피부에 멍이 드는 것이나 깊은 출혈 시에는 목 부위의 조임, 기침, 호흡 곤란, 천명음, 빈맥, 삼킴 문제, 목소리 변화, 한기/열감 및 불안 등을 보일 수 있다. 이러한 깊은 출혈에서는 피부에 변화가 나타나지 않을 수 있으며 사망에도 이를 수 있다는 점을 유의해야 한다. 깊은 출혈의 징후로는 목 둘레의 증가, 삼킴 곤란 및 배액량의 증가 등이 있다[40,42].

위험 그룹

수술 전 환자의 출혈에 대한 위험도 평가를 통해 가능한 합병증에 미리 대비할 수 있으며, 시술 중 특별한 주의를 기울일 수도 있다. 수술 전 위험 요인으로는 남성(p＜0.001), 고령(p＜0.001), 그레이브스병(p＜0.001), 3가지 이상의 대사 질환, 비만, 흉골 뒤 갑상선종(p=0.003), 이전 갑상선 수술(p=0.01) 및 출혈 경향 등이 알려져 있다. 수술 중 위험 요인은 갑상선 전절제술을 받은 환자가 반절제술(p=0.045) 또는 부갑상선 절제술(p=0.001)보다 수술 후 출혈 위험이 유의하게 높았다고 보고된 바 있다. 그 외에도 수술 시간과 술자의 월간 수술 횟수도 관련되며, 수술 후 위험인자는 구토, 혈압 상승, 수술 후 통증 및 빈혈이 관련된다고 보고된다[41,43,44].

술 기

수술 중 출혈 위험을 줄일 수 있는 술기는 여러 가지가 있다. 개방형 갑상선 절제술을 받는 환자의 경우, 적절한 혈관 결찰과 클립이 필요하다. 전신 마취 중에는 환자의 혈압이 정상 상태보다 낮기 때문에 수술 부위를 닫기 전에는 Valsalva 기법을 사용해 혈압을 높이면 낮은 혈압에서 보이지 않는 출혈을 확인하는 데 도움이 된다[40,45]. 한 연구에서는 22.5초 동안 50 cm H₂O의 최고 기도 압력(PAP)을 적용하는 것이 유용하다고 제안한 바 있다[46].

수술의 종료단계에서 혈전을 제거하고 다른 출혈 부위를 식별하기 위해 식염수 세척, 수축기 압력을 100 mm Hg 이상으로 올리기, 정맥 압력을 높이기(Valsalva 기법, 머리를 낮춘 위치), 지혈 보조제 적용 및 피판 아래 출혈 평가 등이 권고된다[43].

지혈 에너지 장치

갑상선 수술은 오랫동안 수술 후 출혈과 혈종의 비교적 높은 위험성이 있었다. 특히 갑상선 수술 후 혈종에 의한 기도 폐쇄는 생명을 위협하는 결과를 초래할 수 있다. 최근에는 술기의 진보로 수술 후 출혈의 위험이 상당히 줄어들었다.

2000년대 초반부터 새로운 지혈 에너지 장치(Harmonic^Ⓡ, Ligasure^Ⓡ, Thunderbeat^Ⓡ 장치 등)가 개발되었다[47]. 이러한 장치는 갑상선 수술에서 전통적인 혈관 클램프 및 결찰 기술에 대한 안전하고 효율적인 대안으로, 신경 손상률을 증가시키지 않으면서 수술 시간을 단축한다. 이러한 장치로 최대 직경 7 mm까지의 혈관을 안전하게 봉합할 수 있으며, 이는 갑상선 수술중에 마주하게 되는 대부분의 혈관의 처치에 충분하다[47,48]. 이러한 장치는 기존 지혈 기술에 비해 갑상선 수술 후 출혈 위험을 감소시키는 것으로 나타났다[48,49]. 단, 이러한 장치는 후두신경 근처에서는 열확산에 신중하게 사용해야 한다. 2-3 mm까지 열확산이 발생하며, 사용 후 연속으로 사용하는 경우에는 냉각시간도 고려해야 하는데 냉각시간은 10초까지도 필요하지만 주변 근육을 이용한 냉각시 2초로 줄어들거나 Ligasure는 바로 사용할 수 있다. 갑상선 수술에 있어 특정 장치가 다른 장치보다 우수하다는 명확한 증거는 없다. 갑상선 수술의 외과적 이환율은 여전히 수술량과 크게 관련이 있으며, 술자는 자신의 경험과 기술에 따라 선호하는 장치를 선택할 수 있다[50].

지혈제

모든 술자들은 갑상선 수술 중 상갑상 혈관 다발이나 신경 인접 부위에서 지속적으로 소량의 출혈이 발생하는 상황을 겪게 되며 이러한 유형의 출혈을 제어하기 위한 결찰이나 소작 등은 신경 손상의 위험을 증가시킬 수 있다. 이러한 경우 다양한 보조적 지혈제가 사용되는데 그 효과에 대해서는 몇 몇 연구자에 의해 상반된 보고가 있었다.

Surgicel^Ⓡ (Ethicon, Johnson & Johnson)은 출혈 부위 특히 조직에 부착되어 지혈성 혈전을 형성하는 산화 셀룰로오스 메쉬이다. 2013년, Amit 등[51]은 갑상선 전절제술을 받는 190명의 연속적인 환자를 대상으로 2×2 cm 크기의 Surgicel ^Ⓡ 패치를 갑상선 제거부위에 적용하였다. 하지만 두 그룹 간의 혈종 발생률에는 차이가 없었으며, 오히려 Surgicel^Ⓡ 그룹이 대조군에 비해 수술 후 배액량(133 vs. 93 mL), 배액관 제거 시간(1.87 vs. 1.4일) 및 입원 기간(2.7 vs. 1.8일)이 유의하게 높았다. Testini 등[52]은 155명의 환자에서 중 49명은 기존 수술만 시행했고, 52명은 Tabotamp Fibrillar^Ⓡ (Ethicon, Johnson & Johnson)를, 54명은 FloSeal^Ⓡ (Baxter International Inc.)을 추가로 적용하고 수술결과를 비교하였다. 수술 시간, 배액 제거 시간, 입원 기간 모두 기존 수술만 받은 그룹과 Tabotamp Fibrillar^Ⓡ를 사용한 그룹에서 유의하게 더 길었고, 세 그룹 간의 수술 후 혈종이나 기타 갑상선 수술 관련 합병증에는 차이가 없었다. 또 다른 연구에서는 165명의 환자에서 Harmonic Scalpel^Ⓡ과 FloSeal^Ⓡ을 사용한 그룹을 대조군과 비교하였는데 Harmonic Scalpel^Ⓡ과 FloSeal^Ⓡ을 사용한 그룹은 대조군에 비해 첫 24시간 동안의 배액량이 유의하게 적었다(48.1 vs. 97.9 mL) [53]. 하지만 대조군이 Harmonic Scalpel^Ⓡ도 사용하지 않아 배액량 감소가 기구 사용 때문인지 지혈제 때문인지는 모호하다. 콜라겐 스폰지에 피브리노겐과 트롬빈이 도포된 제품인 Tachosil^Ⓡ (TakedaPharma) 지혈 패치를 사용했던 211명과 대조군 128명을 비교한 연구에서는 패치를 사용한 군에서 대조군에 비해 수술 후 출혈이 낮았지만 통계적 유의성에 도달하지는 못했다(1.4% vs. 4.7%, p=0.08) [54].

배액관

흥미롭게도 출혈을 예방하기 위해 일반적으로 사용되는 배액관을 지지하는 증거는 없다. 오히려 여러 연구들이 배액관이 출혈, 혈종 또는 재수술의 발생률을 줄이지 않으면서 입원 기간을 증가시킨다고 보고하고 있다. 이와 관련하여 많은 연구가 시행되었다. Samraj와 Gurusamy [55]는 1646명의 대상자를 포함한 13개의 연구를 메타분석 하였다. 갑상선 절제술 후 배액관 사용여부에 재수술률, 호흡곤란 위험, 상처 감염률에서는 유의한 차이가 없었으며, 배액관을 사용하지 않은 군에서 유의하게 높은 장액종 발생률을 보였지만, 고품질 연구만을 평가했을 때는 이 차이가 더 이상 나타나지 않았다. 배액관을 사용한 군의 입원 기간이 평균 1.18일 더 길었으며, 수술 후 통증이 증가하여 전체적으로 배액관 사용이 수술 결과를 개선하는데 도움이 되지 않는 것으로 보고하였다.

2014년에 시행된 무작위 환자대조군 연구 25개를 포함한 메타분석에서는 2939명의 환자를 포함하였다.56) 두 군간 혈종에 의한 재수술, 초음파로 측정된 술후 1병일의 체액, 일시적 음성 변화, 성대 마비에서 차이를 보이지 않았다. 하지만 배액관 사용군에서 입원기간이 평균 1.25일(0.83-1.68) 더 길었으며 창상 감염률(RR=2.53. 95% CI=1.23-5.21) 및 Visual Analogue Scale (1-10)로 평가한 통증도 평균 1.46 (0.67-2.26) 높았다. 이상으로 배액관 사용의 명확한 이점은 불분명하며 일상적인 배액관 사용은 재고되어야 할 것으로 사료된다.

성대 마비

반회후두신경은 미주신경의 분지로, 운동, 감각 및 부교감 신경 섬유를 포함한다. 이 신경은 외부 가지와 내부 가지로 나뉘며, 내부 가지는 후두 부위의 감각 신경 지배를 담당하고, 외부 가지는 운동 신경 지배를 담당한다. 이 신경은 갑상피열근, 외측 및 후측 윤상피열근, 횡 및 경사 피열근의 후두 내부 근육을 지배한다. 반회후두신경은 상부 흉부 영역에서 분지되어 돌아서 목으로 올라가지만, 좌우 신경의 경로는 달라서 좌측은 대동맥궁에 연결되어 더 길고, 우측 신경은 쇄골하 동맥의 첫 번째 부분에서 돌아간다. 양쪽 신경은 윤상갑상 관절 부위에서 후두로 들어간다[57]. 수술 중 반회후두신경 손상의 발생에 영향을 미치는 몇 가지 해부학적 변이가 있다. 비반회 후두신경은 신경이 상부 흉부 영역으로 먼저 내려가지 않고 직접 후두로 들어가는 변이로서 이는 우측에서 0.2%-1.5%, 좌측에서 0.04%의 빈도로 발생하하는 것으로 알려져 있다. 반면, 반회후두신경의 후두외 분지는 더 흔하여 30%-78%에서 나타난다고 보고된다. 반회후두신경 마비를 예방할 수 있는 최선은 조기 식별이다[58]. 이를 위해 상황에 따라 신경을 식별하기 위해 외측, 하측, 상측 및 내측의 다른 수술 접근법이 사용될 수 있다[59].

반회후두신경 마비는 갑상선 절제술의 비교적 흔한 합병증이며, 절단, 클램핑, 결찰, 압박, 견인, 열 손상 및 허혈 등에 의해 발생하며, 손상의 가장 흔한 원인은 견인(52.6%) 및 압박(38.8%) 손상이다[60]. 이러한 손상의 주요 증상은 쉰 목소리이며, 양측 손상은 심각한 호흡기 기능 장애로 이어질 수 있다. 따라서 이러한 신경 손상을 줄이고 치료하기 위한 기술이 중요하다.

수술 중 신경 모니터링

수술 중 신경 모니터링(intraoperative neuromonitoring, IONM)은 성대 근육에서 나오는 근전도 신호를 기록하여 반회후두신경 기능을 모니터링하는 기술로서 신경의 위치를 파악하는 데 도움을 주며, 술후 신경의 기능을 예측할 수 있게 해준다.

작동기전은 자극 전극에 의한 성대 근육의 탈분극을 기록 전극에 의해 수집되며, 기관지 내 삽관(endotracheal tube, ETT) 전극은 성대와 직접 접촉하도록 배치하고 자극은 멸균된 탐침을 통해 시행한다[61]. 경피적 자극을 위한 술기도 제안된 바 있다[62]. 국제 연구 그룹에서는 IONM의 장비 구성, 기관지 내 삽관 배치, 마취 및 신호 손실 평가와 같은 측면에 대한 표준화된 사용을 권고하였다. 그러나 다양한 기관에서 여러 술자에 의해 각기 사용되고 있으며 수술 접근 방법, 환자의 상태에 따라 발전의 여지가 충분히 남아 있다. 표준적 술기는 간헐적 IONM으로, 술자가 탐촉자를 이용하여 신경 기능을 평가할 때만 기록이 이루어져 신경 손상에 대한 정보가 실시간으로 이루어지지 않는다는 단점이 있다. 지속적 IONM은 일정 간격으로 자동으로 미주신경을 자극하여 신경기능을 모니터링을 가능하게 하는 기술로서 술자는 수술 중 반회후두신경 손상의 가능성에 대해 더 일찍 경고를 받아 신경 손상의 위험을 감소시킬 수 있다는 장점이 있다[63]. Schneider 등[64]은 지속적 IONM이 간헐적 IONM보다 영구적인 성대 마비 비율이 낮다고 보고하였고, Chen과 Lu [65]는 경구강 내시경 갑상선 절제술에서도 지속적 IONM을 성공적으로 시행할 수 있음을 보고하였다.

ETT 기반 모니터링 시스템은 전극과 성대 사이의 지속적이고 일관적인 접촉을 유지하기 어렵다는 중요한 한계가 있다[66]. 따라서 IONM 도중 발생하는 문제의 대부분이 신호 수신 기능 장애에 의해 발생하며 이는 ETT 전극의 위치 이동에 의해 발생한다. 다른 제한점으로 튜브의 상대적으로 높은 비용, 적절한 크기 조절 필요성 및 위치를 확인하기 위해 마취과 의사의 협조 등이 있다. 적절한 ETT 전극의 위치를 위해 Kriege 등[67]은 직접 후두경 검사와 비디오후두경 검사를 비교하였는데 초기 ETT 배치 후 부적절한 electromyography (EMG) 신호의 발생률은 직접 후두경 검사 그룹과 비디오후두경 그룹에서 각각 27% 및 9%였다(p＜0.001). 이는 ETT 삽입의 정확성이 IONM 중 신호 품질에 영향을 크게 미치는 것을 보인 것이다.

이와 같은 ETT 전극의 한계를 극복하기 위한 방법이 시도되기도 하였다. Chiang 등[68]은 ETT 전극을 대신하여 바늘 전극을 갑상연골에 삽입하여 EMG 신호를 기록하는 방법을 제시하였다. 각 대상자에게 ETT 및 경연골 바늘 전극을 두 가지를 모두 사용하여 신호를 비교했으며, 이 연구에서 바늘 전극이 기록한 신호 강도는 ETT에 의한 신호보다 더 높고 안정적이며, 낮은 위양성을 보였으며, 바늘 전극과 관련된 합병증은 없었다. Jung 등[69] 역시 바늘 전극이 ETT 전극에 비해 안정적인 신호를 얻을 수 있는 침습적이지만 안전하고 경제적인 대안이라고 주장하였다.

또 다른 덜 침습적인 방법으로 Wu 등[66]은 돼지 모델에서 후두 EMG 신호를 기록하기 위해 경연골 표면 전극을 평가한 연구를 진행하였다. 경연골 표면 전극은 ETT 전극을 사용할 때보다 실험적 기도 변위 중 EMG 변동이 적었다. 저자들은 표면 전극의 다른 장점으로 배치가 용이하고 신속하며, 후두 조직에 대한 외상이 적으며 경제적으로 저렴하다는 점을 제시하였다. 하지만 제한점으로는 갑상연골을 노출시키기 위해 더 큰 피부 절개가 필요하며, 얻어진 평균 신호 강도는 ETT 전극으로 기록된 것보다 낮다는 점이었다.

이후 피부에 부착하는 표면 전극을 이용한 연구가 시도되었다. Lee 등[70]은 갑상선 절제술을 받는 30명의 환자를 대상으로 ETT와 접착 피부 전극 두 가지 유형의 전극을 사용하여 IONM을 시행하였다. 피부 접착 전극의 사용은 모든 경우에 성공적이었으며, 거짓 신호 손실의 발생률을 줄였고, IONM의 비용을 낮췄다. 저자들은 또한, 모니터링 튜브의 크기로 인해 ETT 전극 사용이 훨씬 더 어려운 소아 환자에서 이러한 유형의 전극을 사용할 가능성을 제안하였다. 단점은 EMG 신호의 신호 강도가 낮다는 것이나 현재 사용되는 표준 술기에 대한 대안으로서 사용을 제시하였다. IONM 중 ETT 이동으로 인한 신호 손실이 가장 흔한 문제이므로 향후에도 다른 유형의 전극 도입에 관한 시도를 기대해 볼 수 있다.

인공지능 기술

Gong 등[71]은 수술 중 외과의가 자유롭게 촬영한 이미지에서 반회후두신경의 너비를 식별하고 측정하는 딥러닝 알고리즘을 만들었다. 이미지 데이터 세트는 갑상선 전절제술 또는 엽절제술을 받은 130명의 환자로부터 획득한 277개의 이미지로 구성되었다. 최적의 조건에서 알고리즘은 이미지에서 반회후두신경의 너비를 성공적으로 식별하고 추정했다. 향후 이러한 반회후두신경을 효과적으로 식별하는 딥러닝 기술은 갑상선 절제술 중 신경 손상을 줄일 수 있을 것으로 기대된다. 하지만 실시간으로 직경이 작거나 형태가 불규칙한 신경 또는 이미지에서 잘 드러나지 않는 신경의 경계를 정확하게 찾기 위한 추가 연구가 필요하다.

증강 현실(augmented reality, AR)은 수술 중 장기의 가상 이미지를 실제 구조 위에 중첩할 수 있는 현대적인 기술이다. Lee 등[72]은 시각 기반 추적 시스템을 사용하여 수술 중 카메라 움직임에 AR 이미지를 조정할 수 있는 시스템을 구현했다. 경동맥, 기관 및 반회후두신경의 AR 이미지는 CT 이미지를 기반으로 구축되었으며, 이는 로봇 갑상선 수술을 받는 9명의 환자에게 시도되었다. 로봇 수술은 흉터를 감출 수 있지만 술자의 촉각을 사용할 수 없고 숨겨진 해부학적 구조를 식별하는데 어려움이 있기 때문에 향후 이러한 유형의 추적 시스템이 로봇 갑상선 절제술을 수행할 때 도움이 될 수 있을 것으로 기대된다.

반회후두신경 마비 치료

수술 중 IONM 신호가 손실되면, 표준 지침의 문제 해결 알고리즘을 사용하여 장비 문제를 배제함으로써 실제 신경 손상인지 확인할 수 있는데, 우선 수술 중 신경 손상은 절단된 것인지 비절단된 것인지 분류되어야 한다. 비절단 손상의 경우, 수술 중 신경 기능이 개선되지 않아도 대기 및 관찰을 할 수 있다. 몇몇 연구는 이 경우 칼슘 채널 차단제, 즉 니모디핀의 투여가 회복에 도움이 될 수 있다고 보고하였다[73,74]. 특히 Mattsson 등[75]은 반회후두신경 손상으로 일차 봉합을 시행한 19예에서도 니모디핀 2-3개월 투여 후 모든 환자에서 성대의 위축이 보이지 않았고 장기적으로 voice handicap index와 maximal phonation time이 정상화되었다고 보고하였다. 반면, 절단성 손상시에는 수술 중 즉각적인 문합을 고려해야 한다.

반회후두신경의 두 절단 끝을 직접 연결하거나, 원위부 절단 끝을 목신경고리(ansa cervicalis)에 연결하거나, 자유 신경 이식을 사용할 수 있다. 물론 가능하다면, 반회후두신경의 두 절단 끝을 연결하는 것이 가장 좋은 방법이다. 이는 일차적 수술 중에 수행하는 것이 바람직하며, 문합에는 미세 수술, 접착 또는 이식이 사용될 수 있다. 미세 수술 기술은 7.0에서 9.0 사이의 비용해성 미세 봉합을 사용하며, 결손부위가 5 mm 이하이고 신경의 신장 없이 연결 가능할 때 권장된다. 그렇지 않은 경우에는 신경 이식이 필요하다. fibrin 글루와 cyanoacrylate 글루가 접착에 사용될 수 있지만 부작용 발생률이 높아 자주 사용되지 않는다. 이식에는 대이개 신경, 횡경 신경, 또는 쇄골 상부 신경이 사용될 수 있다. 쿠마모토 의과대학의 연구에 따르면, 대이개 신경과 목신경고리를 사용한 이식이 최상의 결과를 보였으며, 두 가지 모두 장기적으로 좋은 수술 후 기능을 보였다[76]. 레이저를 이용한 신경 문합이 좋은 대안이 될 수 있음을 보여준 연구가 있었다. Bhatt 등[77]은 동물모델에서 KTP 레이저와 미세 수술의 사용을 비교했을 때 레이저 문합이 6개월 후 성대 기능 회복률이 높다고 보고하였다(82.4% vs. 55.5%).

결 론

최근 10여년간 전통적인 개방형 갑상선 절제술을 대신할 수 있는 새로운 수술 기법에 대한 많은 보고가 있었으며, 수술 중 합병증을 증가시키지 않으면서도 일부 측면에서 더 나은 결과를 보여주고 있다. 이들은 특히 더 나은 미용 효과와 기능적 결과를 보고하고 있다.

열 소작(thermal ablation)은 주목할 만한 경피적 기술서 매우 좋은 미용 효과를 제공하고 술식 자체 및 환자의 입원 기간을 크게 단축시킨다. 또한 최종 결과는 다른 기술과 비교할 만하며, 심각한 합병증의 수는 적다.

또 다른 중요한 혁신은 자가 형광 및 ICG 혈관조영술을 사용하는 수술 중 부갑상선 식별 방법이다. 자가 형광은 추가적 수술 시간이 미미하면서도 의도되지 않은 부갑상선 절제의 위험을 크게 감소시킨다. 반면, ICG 혈관조영술은 수술 후 부갑상선 기능 평가에도 좋은 수단으로 입증되고 있다.

수술 중 출혈 관리 및 반회후두신경 모니터링은 최근 몇 년간 크게 변하지 않았지만, 기존 절차를 평가하고 다소 개선하는 작업이 많이 수행되었다. 또한 미래에는 인공지능 알고리즘의 사용이 도움이 될 수 있겠다.

Notes

Acknowledgments

None

Table 1.

Classification of robotic and endoscopic thyroidectomy [5]

CO₂ insufflation method

Cervical approach

Anterior chest approach

Axillary approach

Breast approach with parasternal port

Axillo-breast approach

Axillo-bilateral breast approach

Bilateral axillo-breast approach

Unilateral/bilateral axillo-breast approach

Transoral approach

Gasless method

Minimally invasive video-assisted thyroidectomy

Anterior chest approach

Video-assisted neck surgery

Axillary approach

Axillary approach with anterior chest port

Single incision axillary approach

Gasless unilateral axillo-breast or axillary approach

Facelift (retroauricular) approach

Transoral approach

Adapted from Tae, et al. Clin Exp Otorhinolaryngol 2019;12(1):1-11. [5]

Table 2.

Comparison of remote access thyroidectomies [5]

	Gasless axillary	BABA	Gasless facelift	Transoral
Invasiveness needed for working space	++++	++++	+++	++
Manipulability of instruments in working space	++++	+++	+++	+++
Operative time	+++	++++	+++	+++
Clarity of surgical view	++++	+++	++++	+++
Applicability of total thyroidectomy	++	+++	+	+++
Applicability of central neck dissection	+++	++	+++	+++
Applicability of lateral neck dissection	++++	++	++++	+/-
Cosmetic satisfaction	+++	++++	+++	++++
Complication rate	+	+	+	+

BABA, bilateral axillo-breast approach. Adapted from Tae, et al. Clin Exp Otorhinolaryngol 2019;12(1):1-11. [5]

REFERENCES

1. Ministry of Health and Welfare, Korea Central Cancer Registry, National Cancer Center. [Annual report of cancer statistics in Korea in 2021]. Sejong: Ministry of Health and Welfare;2023. Korean.

2. Tröhler U. Emil Theodor Kocher (1841-1917). J R Soc Med 2014;107(9):376-7.

3. Chahardahmasumi E, Salehidoost R, Amini M, Aminorroaya A, Rezvanian H, Kachooei A, et al. Assessment of the early and late complication after thyroidectomy. Adv Biomed Res 2019;8(1):14.

4. Tae K. Complications of transoral thyroidectomy: overview and update. Clin Exp Otorhinolaryngol 2021;14(2):169-78.

5. Tae K, Ji YB, Song CM, Ryu J. Robotic and endoscopic thyroid surgery: evolution and advances. Clin Exp Otorhinolaryngol 2019;12(1):1-11.

6. Anuwong A, Ketwong K, Jitpratoom P, Sasanakietkul T, Duh QY. Safety and outcomes of the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach. JAMA Surg 2018;153(1):21-7.

7. de Vries LH, Aykan D, Lodewijk L, Damen JAA, Borel Rinkes IHM, Vriens MR. Outcomes of minimally invasive thyroid surgery– a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2021;12:719397.

8. Sung ES, Ji YB, Song CM, Yun BR, Chung WS, Tae K. Robotic thyroidectomy: comparison of a postauricular facelift approach with a gasless unilateral axillary approach. Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154(6):997-1004.

9. Paek SH, Kang KH, Park SJ. Expanding indications of robotic thyroidectomy. Surg Endosc 2018;32(8):3480-5.

10. Lee JH, Choi HJ, Woo JW, Jung EJ. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy in papillary thyroid cancer: a comparative analysis of surgical outcomes in 240 consecutive patients. Head Neck 2023;45(4):827-37.

11. Scheller B, Culié D, Poissonnet G, Dassonville O, D’Andréa G, Bozec A. Recent advances in the surgical management of thyroid cancer. Curr Oncol 2023;30(5):4787-804.

12. Byeon HK, Kim DH, Chang JW, Ban MJ, Park JH, Kim WS, et al. Comprehensive application of robotic retroauricular thyroidectomy: the evolution of robotic thyroidectomy. Laryngoscope 2016;126(8):1952-7.

13. Cabot JC, Lee CR, Brunaud L, Kleiman DA, Chung WY, Fahey TJ 3rd, et al. Robotic and endoscopic transaxillary thyroidectomies may be cost prohibitive when compared to standard cervical thyroidectomy: a cost analysis. Surgery 2012;152(6):1016-24.

14. Jackson NR, Yao L, Tufano RP, Kandil EH. Safety of robotic thyroidectomy approaches: meta-analysis and systematic review. Head Neck 2014;36(1):137-43.

15. Kim KH, Ji YB, Song CM, Kim E, Kim KN, Tae K. Learning curve of transoral robotic thyroidectomy. Surg Endosc 2023;37(1):535-43.

16. Lang BH, Wong CK, Tsang JS, Wong KP, Wan KY. A systematic review and meta-analysis comparing surgically-related complications between robotic-assisted thyroidectomy and conventional open thyroidectomy. Ann Surg Oncol 2014;21(3):850-61.

17. Perrier ND, Randolph GW, Inabnet WB, Marple BF, VanHeerden J, Kuppersmith RB. Robotic thyroidectomy: a framework for new technology assessment and safe implementation. Thyroid 2010;20(12):1327-32.

18. Kwak J, Yu HW, Ahn JH, Kim SJ, Chai YJ, Choi JY, et al. A time trend analysis of 5,000 robotic thyroidectomies via bilateral axillo-breast approach. World J Surg 2023;47(2):403-11.

19. Bae DS, Koo DH. A propensity score-matched comparison study of surgical outcomes in patients with differentiated thyroid cancer after robotic versus open total thyroidectomy. World J Surg 2019;43(2):540-51.

20. Jiang WJ, Yan PJ, Zhao CL, Si MB, Tian W, Zhang YJ, et al. Comparison of total endoscopic thyroidectomy with conventional open thyroidectomy for treatment of papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2020;34(5):1891-903.

21. Kang YJ, Cho JH, Stybayeva G, Hwang SH. Safety and efficacy of transoral robotic thyroidectomy for thyroid tumor: a systematic review and meta-analysis. Cancers (Basel) 2022;14(17):4230.

22. Lee DW, Bang HS, Jeong JH, Kwak SG, Choi YY, Tae K. Cosmetic outcomes after transoral robotic thyroidectomy: comparison with transaxillary, postauricular, and conventional approaches. Oral Oncol 2021;114:105139.

23. Song CM, Yun BR, Ji YB, Sung ES, Kim KR, Tae K. Long-term voice outcomes after robotic thyroidectomy. World J Surg 2016;40(1):110-6.

24. Tae K, Kim KY, Yun BR, Ji YB, Park CW, Kim DS, et al. Functional voice and swallowing outcomes after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast approach: comparison with open thyroidectomy. Surg Endosc 2012;26(7):1871-7.

25. Guan SH, Wang H, Teng DK. Comparison of ultrasound-guided thermal ablation and conventional thyroidectomy for benign thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis. Int J Hyperthermia 2020;37(1):442-9.

26. Bo XW, Lu F, Yu SY, Yue WW, Li XL, Hu M, et al. Comparison of efficacy, safety, and patient satisfaction between thermal ablation, conventional/open thyroidectomy, and endoscopic thyroidectomy for symptomatic benign thyroid nodules. Int J Hyperthermia 2022;39(1):379-89.

27. Zhang C, Yin J, Hu C, Ye Q, Wang P, Huang P. Comparison of ultrasound guided percutaneous radiofrequency ablation and open thyroidectomy in the treatment of low-risk papillary thyroid microcarcinoma: a propensity score matching study. Clin Hemorheol Microcirc 2022;80(2):73-81.

28. Crespo Vallejo E, Hermosin A, Gargallo M, Villalba Á, Daguer E, Flores J, et al. Multiple overlapping microwave ablation in benign thyroid nodule: a single-center 24-month study. Eur Thyroid J 2023;12(1):e220175.

29. Muhammad H, Tehreem A, Russell JO. Radiofrequency ablation and thyroid cancer: review of the current literature. Am J Otolaryngol 2022;43(1):103204.

30. Edafe O, Antakia R, Laskar N, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg 2014;101(4):307-20.

31. Silver Karcioglu AL, Triponez F, Solórzano CC, Iwata AJ, Abdelhamid Ahmed AH, Almquist M, et al. Emerging imaging technologies for parathyroid gland identification and vascular assessment in thyroid surgery: a review from the American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2023;149(3):253-60.

32. Spartalis E, Ntokos G, Georgiou K, Zografos G, Tsourouflis G, Dimitroulis D, et al. Intraoperative indocyanine green (ICG) angiography for the identification of the parathyroid glands: current evidence and future perspectives. In Vivo 2020;34(1):23-32.

33. Benmiloud F, Rebaudet S, Varoquaux A, Penaranda G, Bannier M, Denizot A. Impact of autofluorescence-based identification of parathyroids during total thyroidectomy on postoperative hypocalcemia: a before and after controlled study. Surgery 2018;163(1):23-30.

34. Kahramangil B, Dip F, Benmiloud F, Falco J, de La Fuente M, Verna S, et al. Detection of parathyroid autofluorescence using near-infrared imaging: a multicenter analysis of concordance between different surgeons. Ann Surg Oncol 2018;25(4):957-62.

35. McWade MA, Sanders ME, Broome JT, Solórzano CC, Mahadevan-Jansen A. Establishing the clinical utility of autofluorescence spectroscopy for parathyroid detection. Surgery 2016;159(1):193-203.

36. Falco J, Dip F, Quadri P, de la Fuente M, Prunello M, Rosenthal RJ. Increased identification of parathyroid glands using near infrared light during thyroid and parathyroid surgery. Surg Endosc 2017;31(9):3737-42.

37. Wang B, Zhu CR, Liu H, Yao XM, Wu J. The accuracy of near infrared autofluorescence in identifying parathyroid gland during thyroid and parathyroid surgery: a meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2021;12:701253.

38. Benmiloud F, Godiris-Petit G, Gras R, Gillot JC, Turrin N, Penaranda G, et al. Association of autofluorescence-based detection of the parathyroid glands during total thyroidectomy with postoperative hypocalcemia risk: results of the PARAFLUO multicenter randomized clinical trial. JAMA Surg 2020;155(2):106-12.

39. Takahashi T, Yamazaki K, Ota H, Shodo R, Ueki Y, Horii A. Near-infrared fluorescence imaging in the identification of parathyroid glands in thyroidectomy. Laryngoscope 2021;131(5):1188-93.

40. Pontin A, Pino A, Caruso E, Pinto G, Melita G, Maria P, et al. Postoperative bleeding after thyroid surgery: care instructions. Sisli Etfal Hastan Tip Bul 2019;53(4):329-36.

41. Patel KN, Yip L, Lubitz CC, Grubbs EG, Miller BS, Shen W, et al. Executive summary of the American Association of Endocrine Surgeons guidelines for the definitive surgical management of thyroid disease in adults. Ann Surg 2020;271(3):399-410.

42. Wojtczak B, Aporowicz M, Kaliszewski K, Bolanowski M. Consequences of bleeding after thyroid surgery - analysis of 7805 operations performed in a single center. Arch Med Sci 2018;14(2):329-35.

43. Edafe O, Cochrane E, Balasubramanian SP. Reoperation for bleeding after thyroid and parathyroid surgery: incidence, risk factors, prevention, and management. World J Surg 2020;44(4):1156-62.

44. Sun N, Zhang D, Zheng S, Fu L, Li L, Liu S, et al. Incidence and risk factors of postoperative bleeding in patients undergoing total thyroidectomy. Front Oncol 2020;10:1075.

45. Pacilli M, Pavone G, Gerundo A, Fersini A, Ambrosi A, Tartaglia N. Clinical usefulness of the Valsalva manoeuvre to improve hemostasis during thyroidectomy. J Clin Med 2022;11(19):5791.

46. Beyoglu CA, Teksoz S, Ozdilek A, Akcivan M, Erbabacan E, Altindas F, et al. A comparison of the efficacy of three different peak airway pressures on intraoperative bleeding point detection in patients undergoing thyroidectomy: a randomized, controlled, clinical trial. BMC Surg 2020;20(1):69.

47. Bakkar S, Papavramidis TS, Aljarrah Q, Materazzi G, Miccoli P. Energy-based devices in thyroid surgery-an overview. Gland Surg 2020;9(Suppl 1):S14-7.

48. Canu GL, Medas F, Cappellacci F, Casti F, Bura R, Erdas E, et al. The use of harmonic focus and thunderbeat open fine jaw in thyroid surgery: experience of a high-volume center. J Clin Med 2022;11(11):3062.

49. Mahoney RC, Vossler JD, Woodruff SL, Murayama KM. Predictors and consequences of hematoma after thyroidectomy: an American College of Surgeons national surgical quality improvement program database analysis. J Surg Res 2021;260:481-7.

50. Konturek A, Szpyra B, Stopa-Barczyńska M, arczyński M. Energy-based devices for hemostasis in thyroid surgery. Gland Surg 2020;9(Suppl 2):S153-8.

51. Amit M, Binenbaum Y, Cohen JT, Gil Z. Effectiveness of an oxidized cellulose patch hemostatic agent in thyroid surgery: a prospective, randomized, controlled study. J Am Coll Surg 2013;217(2):221-5.

52. Testini M, Marzaioli R, Lissidini G, Lippolis A, Logoluso F, Gurrado A, et al. The effectiveness of FloSeal matrix hemostatic agent in thyroid surgery: a prospective, randomized, control study. Langenbecks Arch Surg 2009;394(5):837-42.

53. Docimo G, Tolone S, Ruggiero R, del Genio G, Brusciano L, Pezzolla A, et al. Total thyroidectomy with harmonic scalpel combined to gelatin-thrombin matrix hemostatic agent: is it safe and effective? A single-center prospective study. Int J Surg 2014;12(Suppl 1):S209-12.

54. Scaroni M, von Holzen U, Nebiker CA. Effectiveness of hemostatic agents in thyroid surgery for the prevention of postoperative bleeding. Sci Rep 2020;10(1):1753.

55. Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006099.

56. Woods RS, Woods JF, Duignan ES, Timon C. Systematic review and meta-analysis of wound drains after thyroid surgery. Br J Surg 2014;101(5):446-56.

57. Ardito G, Revelli L, D’Alatri L, Lerro V, Guidi ML, Ardito F. Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg 2004;187(2):249-53.

58. Karpathiotakis M, D’Orazi V, Ortensi A, Biancucci A, Melcarne R, Borcea MC, et al. Intraoperative neuromonitoring and optical magnification in the prevention of recurrent laryngeal nerve injuries during total thyroidectomy. Medicina (Kaunas) 2022;58(11):1560.

59. Fundakowski CE, Hales NW, Agrawal N, Barczyński M, Camacho PM, Hartl DM, et al. Surgical management of the recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy: American Head and Neck Society consensus statement. Head Neck 2018;40(4):663-75.

60. Liu N, Chen B, Li L, Zeng Q, Sheng L, Zhang B, et al. Mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury near the nerve entry point during thyroid surgery: a retrospective cohort study. Int J Surg 2020;83:125-30.

61. Randolph GW, Dralle H, Abdullah H, Barczynski M, Bellantone R, Brauckhoff M, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope 2011;121(Suppl 1):S1-16.

62. Zhao Y, Li C, Zhang D, Li S, Wang T, Dionigi G, et al. Continuous neural monitoring in endoscopic thyroidectomy: feasibility experimental study for transcutaneous vagal nerve stimulation. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2020;30(10):1095-101.

63. Dionigi G, Chiang FY, Hui S, Wu CW, Xiaoli L, Ferrari CC, et al. Continuous intraoperative neuromonitoring (C-IONM) technique with the automatic periodic stimulating (APS) accessory for conventional and endoscopic thyroid surgery. Surg Technol Int 2015;26:101-14.

64. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Nguyen Thanh P, Dralle H. Postoperative vocal fold palsy in patients undergoing thyroid surgery with continuous or intermittent nerve monitoring. Br J Surg 2015;102(11):1380-7.

65. Chen H, Lu Z. Effects of intraoperative neuromonitoring (IONM) technology on early recovery quality in patients after thyroid surgery: a randomized controlled trial. PLoS One 2023;18(9):e0292036.

66. Wu CW, Chiang FY, Randolph GW, Dionigi G, Kim HY, Lin YC, et al. Feasibility of intraoperative neuromonitoring during thyroid surgery using transcartilage surface recording electrodes. Thyroid 2018;28(11):1508-16.

67. Kriege M, Hilt JA, Dette F, Wittenmeier E, Meuser R, Staubitz JI, et al. Impact of direct laryngoscopy vs. videolaryngoscopy on signal quality of recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery: a randomised parallel group trial. Anaesthesia 2023;78(1):55-63.

68. Chiang FY, Lu IC, Chang PY, Dionigi G, Randolph GW, Sun H, et al. Comparison of EMG signals recorded by surface electrodes on endotracheal tube and thyroid cartilage during monitored thyroidectomy. Kaohsiung J Med Sci 2017;33(10):503-9.

69. Jung SM, Tae K, Song CM, Lee SH, Jeong JH, Ji YB. Efficacy of transcartilaginous electrodes for intraoperative neural monitoring during thyroid surgery. Clin Exp Otorhinolaryngol 2020;13(4):422-8.

70. Lee HS, Oh J, Kim SW, Jeong YW, Wu CW, Chiang FY, et al. Intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy with adhesive skin electrodes. World J Surg 2020;44(1):148-54.

71. Gong J, Holsinger FC, Noel JE, Mitani S, Jopling J, Bedi N, et al. Using deep learning to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy. Sci Rep 2021;11(1):14306.

72. Lee D, Yu HW, Kim S, Yoon J, Lee K, Chai YJ, et al. Vision-based tracking system for augmented reality to localize recurrent laryngeal nerve during robotic thyroid surgery. Sci Rep 2020;10(1):8437.

73. Rosen CA, Smith L, Young V, Krishna P, Muldoon MF, Munin MC. Prospective investigation of nimodipine for acute vocal fold paralysis. Muscle Nerve 2014;50(1):114-8.

74. Sridharan SS, Rosen CA, Smith LJ, Young VN, Munin MC. Timing of nimodipine therapy for the treatment of vocal fold paralysis. Laryngoscope 2015;125(1):186-90.

75. Mattsson P, Frostell A, Björck G, Persson JKE, Hakim R, Zedenius J, et al. Recovery of voice after reconstruction of the recurrent laryngeal nerve and adjuvant nimodipine. World J Surg 2018;42(3):632-8.

76. Kumai Y, Kodama N, Murakami D, Yumoto E. Comparison of vocal outcome following two different procedures for immediate RLN reconstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273(4):967-72.

77. Bhatt NK, Faddis BT, Paniello RC. Laryngeal adductor function following potassium titanyl phosphate laser welding of the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope 2020;130(7):1764-9.