서 론
갑상선 절제술은 여러 갑상선 질환에 대한 중요한 치료 방법 중 하나로, 특히 갑상선암에 있어서는 일차적인 치료 방법으로 널리 사용되고 있다[1]. 국가 암 등록 통계에 따르면, 1999년 인구 10만 명당 7.2명이었던 갑상선암 발생률은 2022년 인구 10만 명당 66.2명으로 급격히 증가하였으며, 이에 따라 갑상선 절제술의 시행 건수 또한 꾸준히 증가하고 있다[2,3]. 갑상선 절제술의 목표는 이환된 갑상선 제거를 통한 질환의 치료와 함께 수술 후 합병증을 최소화하여 환자의 삶의 질을 유지하는 것이다. 여러 합병증 중에서도 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve, RLN) 손상은 성대마비로 인한 음성변화 및 연하 장애를 초래하여 환자의 일상생활과 직업적 수행에 상당한 영향을 미칠 수 있는 갑상선 절제술의 가장 중대한 합병증 중 하나이다[4]. 따라서 갑상선 수술에서 반회후두신경의 보존은 필수적이며, 이를 위해 다양한 수술 지표 및 술기에 대한 연구들이 보고되어 왔다.
1938년, Frank Lahey는 반회후두신경의 시각적 확인이 신경 손상 위험을 줄일 수 있음을 보고하였으며, 이는 이후 반회후두신경 보존을 위한 표준 술식으로 자리잡았다[5,6]. 그러나 시각적으로 확인된 신경의 보존이 반드시 기능적 보존을 의미하는 것은 아니므로, 구조적으로 보존된 신경의 기능적 보존 여부를 확인하기 위해 수술 중 후두 신경 감시장치(intraoperative laryngeal nerve monitoring, IOLNM)가 소개되었다[7]. IOLNM은 근전도(electromyography, EMG) 신호를 이용하여 반회후두신경의 전기생리학적 기능을 평가하는 방식으로, 신경의 위치 확인을 용이하게 하고 기능적 보존 여부를 평가함으로써 갑상선 수술 중 반회후두신경의 손상 예방에 도움을 줄 수 있는 것으로 알려져 있다[8].
그러나 IOLNM이 반회후두신경 손상 예방에 실질적으로 기여하는지에 대한 연구 결과는 일관되지 않다[9]. 일부 연구에서는 고위험 갑상선 수술에서 IOLNM이 일시적 반회후두신경 손상을 감소시킨다고 보고되었으나[10], 또 다른 연구에서는 IOLNM 사용과 반회후두신경 손상 위험 감소 사이에 유의한 상관관계를 확인하지 못하였다[11]. 실제 임상에서도 IOLNM의 사용 여부는 술자의 판단과 선호에 따라 상당히 다양하며, 그 술기 방식 또한 기관에 따라 차이가 심하다. 이러한 점 때문에 IOLNM 유용성에 대한 인식과 실제 사용 패턴을 파악하기 위한 설문 연구의 필요성이 제기되었으며, 특히 이러한 연구는 미국과 유럽을 중심으로 진행되었다[12-14].
다만 IOLNM의 보급과 사용률은 개별 국가의 의료 시스템과 보험적용 등에 상당한 영향을 받는다는 점을 고려하면, 서구권에서 수행된 기존의 연구 결과를 국내의 임상 환경에 직접 적용하는 데에는 한계가 있다. 특히 한국에서는 2016년 12월부터 IOLNM이 건강보험 적용을 받기 시작하면서 그 사용률은 전반적으로 높아지고 있을 것으로 사료되나, 반대로 상당히 제한된 건강보험 적용기준으로 인해 IOLNM 사용의 적응증이나 사용 빈도 측면에 있어 타 국가들과는 다소 다른 패턴을 보일 것으로 추정된다. 하지만 이러한 부분이 고려된 IOLNM 사용 현황에 대한 국내 연구는 부족한 실정으로, 본 연구는 대한두경부외과학회(Korean Society of Head and Neck Surgery, KSHNS) 신경모니터링 위원회 기본 사업의 일환으로 두경부외과의들을 대상으로 갑상선 수술에서 IOLNM의 사용 현황 및 양상을 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
본 연구는 저자가 속한 기관의 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았으며, 연구 방법론의 특성을 고려하여 사전 동의 절차는 면제되었다(IRB No. 20201027).
설문 문항은 갑상선 수술 중 IOLNM의 임상적 적용에 관한 기존 문헌의 광범위한 고찰과 더불어 국제 신경감시 연구 그룹(International Intraoperative Neural Monitoring Study Group)에서 발표한 IOLNM의 표준 지침을 기반으로 대한두경부외과학회(KSHNS) 산하 신경감시장치 위원회(Committee of Nerve Monitoring)에서 개발하였으며, 최종 배포 전 KSHNS의 동료 심사(peer review)를 거쳐 승인되었다[15]. 설문 문항은 총 31개로, 주요 내용은 응답자의 경력과 임상 환경, 갑상선 수술 중 IOLNM의 사용 패턴, 적응증, 수술 전 음성 평가, 장치, 설정, 신호 소실(loss of signal, LOS) 관리, 마취과 의사와의 협력, 그리고 기술의 유용성에 대한 인식 등을 포함하였다. 본 설문조사는 안내문과 함께 이메일을 통해 KSHNS 회원들에게 배포되었으며, 설문 참여에 동의한 응답자는 지정된 웹사이트를 방문하여 설문을 완료하도록 하였다.
모든 통계 분석은 SPSS (version 18; SPSS Inc.)를 사용하였으며, 카이 제곱 검정(chi-squared test) 및 피셔의 정확 검정(Fisher’s exact test)을 적용하였다. 통계적 유의성은 양측 검정에서 p＜0.05로 정의하였다.
결 과
응답자의 임상 환경과 경력
총 348명의 대한두경부외과학회의 등록 회원에게 공식 이메일을 통해 설문지가 배포되었으며, 이 중 59명이 설문에 응답하여 전체 응답률은 17.0%를 나타냈다. 응답자가 근무하는 의료기관의 형태는 의원급 2명(3.4%), 병원급 1명(1.7%), 대학병원 및 상급종합병원이 56명(94.9%)으로 나타났다. 두경부 외과 전문의로서의 임상 경력은 5년 미만이 8명(13.6%), 5-10년 미만이 8명(13.6%), 10-20년 미만이 22명(37.3%), 그리고 20년 이상이 21명(35.5%)이었다. 모든 응답자가 갑상선 수술을 시행하고 있었으며, 연간 시행 건수는 25건 미만이 16명(27.1%), 25-50건이 9명(15.3%), 50-100건이 12명(20.3%), 100건 이상이 22명(37.3%)이었다(Table 1).
갑상선 수술 중 IOLNM의 사용 빈도 및 적응증
전체 응답자 59명 중 3명(5.1%)은 IOLNM을 전혀 사용하지 않는다고 응답하였으며, 그 이유로는 시간 및 비용에 대한 부담(n=1), 타 부서와의 협력 부족(n=1), IOLNM 사용 및 해석에 대한 비숙련(n=1), IOLNM에 대한 낮은 신뢰도(n=1) 등이 포함되었다. 37명(62.7%)은 선택적인 경우에 한하여 IOLNM을 사용한다고 답변하였으며, 이 중 대부분의 응답자(n=33)는 후두신경 감시술의 급여 기준을 충족하는 경우 IOLNM을 사용하였다. 급여 기준의 세부 항목은 중심 구역에서의 재발, 수술 전 일측 성대 마비, 확진된 중심부 림프절 전이, 갑상선 외 침범이 의심되거나 확진된 경우, 그리고 고위험 갑상선 수술(그레이브스병, 갑상선종, 부갑상선 질환)이 포함되었다. 그 외에 선택적 IOLNM 사용의 적응증으로 언급된 항목으로는 갑상선 전 절제술(n=5), 완결 갑상선 절제술(n=18), 전문적인 음성 사용자의 갑상선 수술(n=10), 내시경 또는 로봇 갑상선 절제술(n=11), 비 회귀성 후두신경이 의심되는 경우(n=12) 등이 포함되었다. 전체 응답자 중 19명(32.2%)은 모든 갑상선 수술에서 IOLNM을 일괄적으로 사용한다고 응답하였다.
IOLNM을 선택적 혹은 일괄적으로 사용하는 56명의 응답자들에 있어서 IOLNM 사용의 주된 목적으로는 반회후두신경 손상 예방을 가장 많이 선택하였으며(n=47), 이어서 반회후두신경의 식별 및 해부학적 경로 확인(n=39), 수술 중 반회후두신경 기능 평가(n=27), 의료 분쟁의 예방(n=22), 그리고 수술 교육적 목적(n=10명) 등의 순으로 나타났다(Table 2).
임상 경력과 연간 수술 건수에 따른 IOLNM의 사용 양상
전체 응답자 중 전문의로서의 임상 경력이 5년 미만, 5-10년 미만, 10-20년 미만, 그리고 20년 이상인 일괄적 IOLNM 사용자의 비율은 각각 12.5% (1/8), 12.5% (1/8), 36.4% (8/22), 그리고 42.9% (9/21)로, 임상 경험이 증가할수록 일괄적 IOLNM 사용 비율이 증가하는 경향을 보였다(p=0.311). 또한, 연간 수술 건수가 25건 미만, 25-50건 미만, 50-100건 미만, 그리고 100건 이상인 응답자 중에서, 일괄적 IOLNM 사용자는 각각 25.0% (4/16), 11.1% (1/9), 16.7% (2/12), 그리고 54.5% (12/22)로, 연간 수술 건수가 100건 이상인 수술 경험이 풍부한 외과의가 모든 갑상선수술에서 IOLNM을 일괄적으로 사용하는 비율이 높았다(p=0.040) (Fig. 1).
수술 전 음성 평가 시행 현황
수술 전 음성 평가에 있어서는 전체 IOLNM 사용자 중 1명(1.8%)이 수술 전 음성 평가를 시행하지 않는다고 답변하였으며, 13명(23.2%)은 선택적인 경우에만 시행한다고 답하였다. 선택적으로 시행하는 경우 가장 흔한 적응증은 수술 전 발성 장애가 있는 경우(n=13)였으며, 이어서 영상검사에서 반회후두신경 침범이 의심되는 경우(n=10), 재발 갑상선암 수술(n=9), 전문적인 음성 사용자의 수술(n=8), 갑상선암 수술(n=5), 과거 경부 수술 병력(n=5), 고위험 갑상선 수술(n=3), 수술 중 IOLNM 사용이 계획된 경우(n=3) 순이었다. 42명(75.0%)의 응답자는 모든 환자에서 일괄적으로 수술 전 음성 평가를 시행한다고 답변하였다.
수술 전 음성 평가 방법으로는 후두경 검사(94.5%)가 가장 많이 시행되었으며, 이어서 음성 자가 평가 설문지(Voice Handicap Index-10, VAS) (56.4%), 청지각적 평가(GRABAS 척도) (60.0%), 음향 분석(65.5%), 공기역학적 검사(45.5%) 등이 시행되었다.
IOLNM 장치, 설정, 술기
설문 응답자 중 IOLNM을 실제 사용하는 56명의 사용 설정과 적용 술기에 관한 응답을 Table 3에 요약하였다. 대부분의 응답자가 간헐적 수술 중 신경감시술(intermittent IOLNM)을 사용하고 있었으며, 근전도를 측정하기 위한 전극(electrode)의 종류로는 42명(75.0%)의 응답자가 기관내삽관 튜브 기반 전극(endotracheal tube-based electrode)을 사용한다고 답하였다. 그 외에 피부 부착형 전극(adhesive skin electrode)이 7명(12.5%), 윤상갑상인대를 통한 근육내 삽입형 전극(intramuscular needle electrode)이 5명(8.9%), 그리고 경연골 전극(trans-cartilaginous needle electrode)이 1명(1.8%) 순으로 나타났다. 반면, 1명(1.8%)의 응답자의 경우에는 근전도 신호를 나타내는 신경감시 장치없이 후두 근육 반응 평가만 시행한다고 응답하였다. 신경 자극에 대한 근활성도를 나타내는 근전도의 이벤트 역치(event threshold) 설정에 대해서는 잘 모른다고 답한 응답자가 2명(3.6%), 50-99 μV가 10명(17.8%), 100-149 μV가 37명(66.1%), 150-199 μV가 6명(10.7%), 200 μV 이상이 1명(1.8%)으로 나타났다. 반회후두 신경(recurrent laryngeal nerve, RLN)을 시각적으로 확인하기에 앞서 neural mapping을 시행한다고 응답한 비율은 전체의 83.9% (47명)였으며, 반회후두신경 mapping을 위해 적용된 신경 자극 강도는 0.5-0.9 mA가 5명(8.9%), 1.0-1.4 mA가 16명(28.6%), 1.5-1.9 mA가 7명(12.5%), 2.0-2.9 mA 11명(19.6%), 3.0 mA 이상이 8명(14.3%)이었다. 3.0 mA 이상의 강한 자극을 사용하는 비율은 일괄적 IOLNM 사용자들의 경우가 선택적 사용자들에 비해 유의하게 높았다(36.8% vs. 3.6%, p=0.008). 반회후두신경을 시각적으로 확인한 이후 기능 평가를 위해 적용된 신경 자극 강도에 있어서는 잘 모른다고 답한 응답자가 1명(1.8%), 0.5-0.9 mA가 20명(35.7%), 1.0-1.4 mA가 33명(58.9%), 1.5-1.9 mA가 2명(3.6%)이었다(Table 3).
표준 지침 기반 IOLNM 술기의 준수 현황
2006년 국제 신경감시 연구 그룹(International Neural Monitoring Study Group, INMSG)은 내분비 및 두경부 수술에서의 후두 신경의 신경생리학적 감시 분야 발전을 위해 설립된 국제적이고 다학제적인 협력체로, IOLNM의 감시 기법과 신호 해석에 대한 가이드라인을 발표하였다.15,16) 이에 따르면, 갑상선 수술 중 신경 감시의 표준 절차는 다음의 6단계로 구성된다.
1) 수술 전 후두경 검사(L1, preoperative laryngoscopy)
2) 수술 전 미주신경(vagus nerve, VN) 자극(V1, VN stimulation before surgical dissection)
3) 반회후두신경 초기 식별 시 자극(R1, RLN stimulation at initial identification)
4) 갑상선 박리 및 지혈 완료 후 RLN 자극(R2, RLN stimulation after thyroid dissection and hemostasis)
5) 갑상선 절제술 완료 및 지혈 확인 후 미주신경 자극(V2, VN stimulation after thyroidectomy and confirmation of hemostasis)
6) 수술 후 후두경 검사(L2, postoperative laryngoscopy) 전체 6단계의 IOLMN 술기 단계 중 수술 중에 시행되는 4가지 단계(V1, R1, R2, V2)에 대한 수행 여부를 조사한 결과, 전체 응답자의 10.7% (n=6)만이 모든 단계를 시행한다고 응답하였다. 반면, 66.1% (n=37)는 특정 단계만 선택적으로 수행하였으며, 23.2% (n=13)는 해당 절차를 고려한 적이 없다고 답변하였다.
선택적으로 수행한 단계 중 가장 빈번하게 시행하는 절차는 반회후두신경을 확인한 직후 자극하여 신호를 얻는 R1 (97.3%) 단계와, 갑상선 절제술 완료 후 시행하는 R2 (86.5%) 단계였다. 반면, 수술 시작과 완료단계에 미주신경을 자극하는 V1과 V2 단계는 각각 응답자의 8.1%와 2.7%에서만 수행되는 것으로 나타났다.
신경 신호 소실(loss of signal, LOS)에 대한 대응
설문 응답자들이 신경 신호 소실 발생 시 시행하는 초기 조치로는 근이완제 사용 시점 및 용량을 확인(n=49, 87.5%), IOLNM 시스템 점검(n=44, 78.6%), 고강도(high-intensity) 또는 낮은 역치(low-threshold)의 자극을 이용한 재자극(n=40, 71.4%), 신경을 확인하기 위해 주변 영역을 탐색(n=32, 57.1%), 조직이나 혈액 제거 후 재자극(n=30, 53.6%)을 시행하였다. 3명(5.4%)의 응답자는 추가적인 조치없이 수술을 계속 진행하였다.
초기 조치에도 불구하고 신경 신호 소실이 지속되는 경우 다음 단계의 처치로는 일정 시간을 두고 재자극(n=34, 60.7%), 원위부에서 근위부 방향으로 자극하여 전도 차단 부위를 확인(n=33, 58.9%), 후두 후방을 촉지해 후두 근수축(laryngeal twitching)을 확인(n=22, 39.3%), 추가 조치없이 수술을 계속 진행(n=13, 23.2%), 동측 미주신경 자극(n=13, 23.2%), 근이완제 길항제를 투여한 후 재자극(n=10, 17.8%), 그리고 반대측 미주신경을 자극(n=5, 8.9%) 순으로 응답하였다. 신경 신호 소실의 지속으로 수술을 종료한다고 대답한 응답자는 없었다.
진성 신경 신호 소실(true LOS)로 판단되는 상황에서 스테로이드제 사용 여부를 조사한 결과, 10명(17.8%)은 사용하지 않았으며, 24명(42.9%)은 필요에 따라 선택적으로, 22명(39.3%)은 항상 사용한다고 응답하였다.
계획된 갑상선 전절제술 중 초기 갑상선측에서 진성 신경 신호 소실이 발생했을 때, 반대측 엽 수술 진행에 대한 수술 중 의사 결정에 대한 질문에서, 병리학적 결과와 관계없이 계획된 반대측 엽 수술을 완전히 진행한다는 응답이 27명(48.2%)으로 가장 많았다. 또한, 16명(28.6%)은 병변이 양성이면 반대측 엽 수술을 중단하고 악성인 경우 계속 진행한다고 응답하였으며, 11명(19.6%)은 병리학적 소견과 무관하게 최소 절제를 시행한다고 응답하였다. 2명(3.6%)은 병리학적 소견과 관계없이 수술을 중단한다고 응답하였다(Table 4).
IOLNM 사용 시 마취 고려 사항
IOLNM 시행 시 마취과 의사와의 협력 수준에 대해서는, 선택적 사용자의 51.4% (n=19)와 일괄적 사용자의 84.2% (n=16)가 협력 수준이 높다고 응답하였고, 선택적 사용자의 48.6% (n=18), 일괄적 사용자의 15.8% (n=3)가 보통의 협력 수준을 보고 하였으며, 이 차이는 통계적으로 유의하였다(p=0.016). 근무중인 기관의 마취과 협력 수준이 낮다고 대답한 응답자는 없었다.
근이완제 용량 조절에 대한 마취과와의 합의의 경우, 선택적 사용자의 100% (n=37)와 일괄적 사용자의 84.2% (n=16)가 마취과 의사에게 IOLNM 사용을 사전에 알리되, 근이완제 용량 조절은 마취과 의사 단독에 의해 결정된다고 응답하였다. 반면, 마취과 의사에게 근이완제 용량 감소를 적극적으로 요청한다고 응답한 경우는 오직 일괄적 사용자의 15.8% (n=3명)에 불과하였다(p=0.035).
투여된 근이완제의 정확한 용량을 정확히 확인하는지에 대한 질문에는 선택적 사용자의 8.1% (3명)만이 확인하는 반면, 일괄적 사용자의 31.6% (6명)가 확인한다고 답변하였으며, 이 차이는 통계적으로 유의하였다(p=0.049) (Table 5).
IOLNM의 유용성에 대한 인식
반회후두신경의 손상 예방에 대한 IOLNM의 유용성에 대한 인식을 조사한 결과, 일괄적 사용자의 100% (19명)가 IOLNM이 일시적 및 영구적 손상 예방에 모두 유용하다고 응답한 반면, 선택적 사용자의 59.5% (22명)만이 이에 동의하였다. 선택적 사용자의 8.1% (3명)는 영구적 손상 예방에만 유용하다고 응답하였고, 29.7% (11명)는 선택적인 경우에만 유용하다고 답변하였다.
일측 성대 마비 환자에서 IOLNM없이 갑상선 수술을 시행할 때 느끼는 부담의 정도는, 선택적 사용자의 29.7% (11명)와 일괄적 사용자의 63.2% (12명)가 각각 상당한 부담을 느낄 것 같다고 응답하였고, 선택적 사용자의 5 4.1% (20명)와 일괄적 사용자의 31.6% (6명)가 다소 부담을 느낄 것 같다고 응답하였다. 선택적 사용자의 16.2% (6명)와 일괄적 사용자의 5.3% (1명)는 부담을 느끼지 않을 것 같다고 응답하였다.
또한, 본인이 갑상선 수술을 받을 경우 IOLNM을 사용할지에 대한 질문에서는, 일괄적 사용자의 100% (19명), 선택적 사용자의 78.4% (29명)가 사용할 것이라고 응답하였다. 반면, 사용하지 않겠다는 응답은 선택적 사용자의 16.2% (6명)였고, 상황에 맡기겠다는 답변이 5.4% 였다(Table 6).
고 찰
본 연구는 대한두경부외과학회(KSHNS) 소속 두경부 외과의를 대상으로 국내 갑상선 수술에서 IOLNM의 사용 현황 및 인식을 평가한 전국 단위 설문 연구이다. 그 결과, 대부분의 외과의가 갑상선 수술 중 IOLNM을 사용하고 있었으나, 일괄적 사용의 비율은 32.3%에 불과하였으며, 주로 건강보험 급여 기준을 준수하여 선택적으로 활용하는 경향을 보였다. 또한, 음성 평가, 장치, 신호 소실 관리 등의 측면에서는 대체로 표준 지침을 따르고 있었으나, 실제 임상에서는 되돌이후두신경 감시 절차의 간소화, IOLNM 세부 설정에 있어서의 술자 간 이질성이 확인되었다.
지난 30여년 동안 IOLNM에 대한 관심과 사용이 전 세계적으로 증가하는 추세이며, 본 연구에서도 응답자의 94.9%가 갑상선 수술 중 IOLNM을 사용한다고 응답하여 이러한 경향과 일치하는 결과를 보였다. 최근 수행된 다른 연구에 따르면, 2020년 미국두경부외과학회(American Head and Neck Society, AHNS) 회원을 대상으로 한 설문 연구에서 응답자 전원이 IOLNM을 사용한다고 보고하였고, 2022년 유럽에서도 85.2%가 갑상선 수술 중 IOLNM을 사용한다고 보고하였다[13,17]. 또한, 2020년 미국, 유럽, 아시아 등 주요 국제 갑상선 수술 학회를 대상으로 시행한 설문 연구에서, 전체 1015명의 응답자 중 83%가 IOLNM을 사용한다고 보고하였다[12]. 미국이비인후과학회(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery)와 미국두경부외과학회(AHNS)는 갑상선암 수술에서 IOLNM 사용의 이득을 바탕으로 모든 갑상선암 수술에서 IOLNM 사용을 고려할 것을 권고하고 있으며, 독일 내분비외과학회 또한 모든 갑상선 수술에서 IOLNM을 일괄적으로 사용할 것을 권장하고 있다[14,18-20].
본 연구에서 IOLNM의 사용 빈도를 분석한 결과, 일괄적 사용률은 32.3%로, 기존 연구에서 보고된 수치보다 낮았다. 2016년 미국 내분비외과의 및 두경부외과의를 대상으로 한 설문에서는 60%가, 2020년 AHNS 회원을 대상으로 한 연구에서는 72%가 모든 갑상선 수술에서 IOLNM을 일괄적으로 사용한다고 보고하였다[13,21]. 본 연구에서 KSHNS 회원의 73.2%는 IOLNM이 일시적 및 영구적 신경 손상을 예방하는 데 유용하다고 인식하고 있었으며, 유용하지 않다고 응답한 비율은 1.8%에 불과하였는데, 이러한 IOLNM의 유용성에 대한 높은 인식에도 불구하고 국내에서 일괄적 사용률이 낮은 것은 국내 건강보험에서 후두신경감시술의 급여 적용을 제한적으로 운영하고 있기 때문으로 판단된다. 이러한 결과는 국내 건강보험 제도가 환자의 치료 방법이나 관련 장비 선택에 중요한 영향을 미치는 요소이면서, 이와 더불어 적절한 치료 행위를 제한하는 요인이 될 수도 있음을 시사하는 결과라고 할 수 있겠다.
본 연구에서 외과의의 임상 경력과 연간 수술 건수가 증가할수록 IOLNM의 일괄적 사용 비율이 증가하는 경향이 관찰되었으며, 특히 연간 100건 이상의 갑상선 수술을 시행하는 고경험(high-volume) 외과의에서 일괄적 사용률이 유의하게 높았다. 흥미로운 점은 저자들이 대한두경부외과학회 회원들을 대상으로 시행했던 선행 연구에서 이하선 수술에서의 수술 중 안면신경감시(intraoperative facial nerve monitoring, IOFNM) 사용 현황을 분석한 결과, 경험이 적은 외과의일수록 IOFNM을 일괄적으로 사용하는 경향이 확인되었다[22]. 이는 이하선 절제술에서 안면신경의 해부학적 주행이 비교적 일정하고 예측 가능한 반면, 갑상선 수술에서는 반회후두신경의 해부학적 복잡성이 크고, 양측 신경 손상 시 기도 폐쇄로 이어질 수 있어 임상적으로 더욱 중대한 의미를 갖기 때문일 가능성이 크다. 따라서, 숙련된 외과의라도 반회후두신경 손상을 예방하기 위해 IOLNM을 더 적극적으로 활용하는 경향을 보이는 것으로 해석할 수 있다. 또한, 갑상선 수술에서 IOLNM을 효과적으로 사용하기 위해서는 단순히 장비 운용 뿐 아니라, 위양성(false-positive) 신호 및 신호 소실(LOS) 발생 시 적절한 문제 해결 알고리즘(troubleshooting algorithm)에 대한 숙달이 필수적이다. IOLNM의 학습 곡선(learing curve)에 대한 기존 연구들은 성공적인 신경 감시를 위해 약 50-100예의 갑상선 수술이 필요하다고 보고하고 있다[23,24]. 따라서 경험이 적은 외과의는 IOLNM 과정에서 발생하는 문제를 해결하는 데 어려움을 겪어 감시 실패를 경험할 가능성이 높으며, 이러한 부분이 임상 경력과 연간 수술 건수가 많은 술자에서 오히려 일괄적 IOLNM의 사용 비율이 높아지는 경향을 보이는 또 다른 원인이라고 사료된다.
본 연구에서 응답자의 10.7%만이 표준 지침에서 권고하는 IOLNM의 수술 중 4단계를 준수하였으며, 대부분의 외과의는 R1, R2 단계만을 선택적으로 활용하는 것으로 나타났다. IOLNM의 비표준화된 적용 방식은 신경 감시 결과의 정확성을 저하시킬 수 있다는 점이 보고되어 왔으며, 이에 따라 6단계로 구성된 IOLNM의 표준 지침이 제시되었다[15]. 특히, 수술 중 미주신경 자극(V1, V2)은 IOLNM 장치의 신뢰성을 확인하고 신경 회로 전체를 평가할 수 있다는 점에서 반회후두신경 감시에 있어 중요성을 가지는 단계지만[25-27], 본 연구를 포함하여 실제 임상에서는 많은 경우 이 단계를 생략하는 경향이 보고되었다[15]. 이러한 절차의 간소화는 실용성과 효율성 측면에서 유용할 수 있으나, 수술 후 성대 마비 및 이에 대한 법적 분쟁 발생 시 표준 지침과의 괴리로 인해 문제가 될 소지가 있다. 따라서, 실제 임상을 반영한 간소화된 IOLNM 술기의 실효성을 객관적으로 평가하고, 이를 기반으로 임상적 유효성을 유지하면서도 법적 안전성을 충분히 확보할 수 있는 현실적 술기 지침 역시 마련될 필요가 있을 것으로 사료된다.
신경 신호 소실(LOS)의 개념은 2011년 국제 신경 감시 연구 그룹(International Intraoperative Neural Monitoring Study Group)에서 처음 제안되었으며, 반회후두신경이 자극되었음에도 불구하고 근전도활동이 나타나지 않거나 신호 진폭(amplitude)이 100 μV 이하로 감소하는 경우 LOS로 정의된다[15]. LOS는 신경 손상을 의심할 수 있는 주요 지표로, 표준 지침에서는 LOS 평가 및 해결 알고리즘을 제시하고 있다. 하지만 신경 신호 소실에 대한 본 설문의 응답을 살펴보았을 때 신경 신호 소실 발생 시 신경 감시 시스템의 정상 작동을 확인하는 초기 조치에는 적극적으로 대응하는 반면, 후두 근육의 수축 여부 확인이나 미주신경 자극을 통한 전체 신경회로(neural circuit) 평가 등보다 포괄적인 대응은 상대적으로 소극적으로 이루어지고 있음을 확인할 수 있었다. 이는 대한두경부외과학회 회원들이 IOLNM을 활발히 활용하고 있음에도 불구하고, 신경 감시 시스템의 작동 원리 및 문제 해결 알고리즘에 대한 이해는 다소 부족할 가능성을 반영한 결과로 해석될 수 있다. IOLNM을 보다 효과적으로 활용하기 위해서는 학회 차원의 교육 프로그램을 통해 술자들이 신경 감시의 원리 및 문제 해결 과정에 대한 이해를 높이는 것이 필요할 것으로 생각된다.
표준 지침에 따르면, 계획된 갑상선 전 절제술 중 초기 측 엽 수술 시 신경 신호 소실이 발생할 경우, 양측 신경 손상을 방지하기 위해 반대측 엽 절제술을 연기할 것으로 권장한다[15]. 그러나 본 연구에서는 48.2%의 외과의가 계획된 반대측 엽 수술을 그대로 진행한다고 응답하였다. 이는 IOLNM이 신경 손상 예방을 위한 보조적 도구로 활용되고 있지만, 결정적인 의사 결정 순간에는 육안으로 확인된 신경의 형태를 IOLNM의 기능적 정보보다 더 신뢰하는 경향이 있음을 시사한다. 또한, 외과의들은 실제 수술 중 신경 신호가 소실되었음에도 불구하고 수술 후 성대 기능이 정상적으로 유지되는 경우를 드물지 않게 경험하게 되는데, 이는 IOLNM의 신경 신호 소실이 성대 마비를 예측하는 데 있어 양성 예측도(positive predictive value)가 낮을 가능성이 있음을 시사하는 경험적 근거가 된다. 기존 연구에 따르면, IOLNM의 양성 예측도는 30%-80%로 다양하게 보고되었으며, 이는 IOLNM이 신경 손상의 가역성을 예측하는 데 한계가 있음을 반영하는 결과로 볼 수 있다[28-30]. 따라서, 신경 신호 소실이 발생했을 때 단순히 신경 손상을 기정 사실화해 수술 전략을 바꾸기 보다는, 신경 기능 회복 가능성을 고려한 보다 정밀한 해석과 의사결정 알고리즘의 개선이 필요할 것으로 보인다.
본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 설문 응답률이 17.0%로 낮아, 연구 결과가 한국 두경부외과 의사 전체의 의견을 반영하기 어려울 수 있다. 또한 낮은 응답률로 인해 표본의 대표성이 확보되지 않고, 표본 수의 불균형으로 인해 통계적 유의성 해석에도 한계가 발생할 수 있다. 둘째, 본 연구에서 사용된 설문지는 사전 정의된 다지선다형 객관식 문항으로 구성되어 있어, 응답자의 실제 임상 행위를 완전히 반영하지 못하고 편향될 가능성이 있다. 셋째, IOLNM 사용의 효과를 비교할 수 있는 객관적인 결과 지표가 부족하여, IOLNM의 임상적 유용성을 직접적으로 평가하지 못한다. 마지막으로, 본 연구는 국내 갑상선 수술에서의 IOLNM 사용 실태를 반영하고자 하였으나, 설문이 대한두경부외과학회 회원만을 대상으로 진행되어, 외과를 포함한 폭넓은 집단의 의견을 확보하지 못한 한계가 있다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 국내에서의 IOLNM 사용 실태를 체계적으로 분석하여 기존 연구에서 다루지 않은 임상적 고찰을 제공했다는 점에서 의의가 있다. 이에, 향후 후속 연구에서는 학회 간 협력 네트워크를 통해 폭넓은 집단을 대상으로 설문을 시행하고, 본 연구의 핵심 결과를 바탕으로 질문을 간결하게 재구성하여 참여 부담을 줄이며, 조사 기간을 충분히 확보하여 응답률을 개선할 계획이다. 이러한 개선을 통해 연구의 한계점을 극복하고, 보다 신뢰성 있는 IOLNM 사용 실태를 파악할 수 있을 것으로 기대된다.
요약하면, 본 연구에서는 대한두경부외과학회 소속 외과의들이 갑상선 수술 중 IOLNM을 보편적으로 활용하고 있으나, 일괄적 사용률은 상대적으로 낮으며, 건강보험 급여 기준에 따라 선택적으로 사용되는 경향이 강함을 확인하였다. 또한, IOLNM 시행 시 대체로 표준 지침을 기반으로 활용하고 있었으나, 세부적인 적용 방식이나 문제 해결 알고리즘에서는 술자 간 차이가 존재하며, 일부 항목에서는 표준 지침과의 괴리도 관찰되었다. 이를 바탕으로, IOLNM의 활용도를 극대화하고 임상적 신뢰도를 높이기 위해서는 학회 차원의 체계적인 교육 및 의료보험 적용에 대한 제도적 개선과 함께, 국내 실정이 충분히 반영된 실행 지침 마련에 대한 고려가 필요할 것으로 사료된다. 또한, 향후 연구에서는 IOLNM의 임상적 효과를 객관적으로 검증하고, 다양한 임상 환경에서 최적의 적용 방안을 모색하는 것이 필요할 것으로 판단된다.
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