서 론
상피모양 혈관내피종(epithelioid hemangioendothelioma)은 주로 폐, 간, 혹은 다른 장기의 혈관에서 발생하는 종양으로[1] 세계보건기구에 따르면 악성 종양으로 분류되고 있다[2]. 임상적인 양상은 다양하여 저도와 고도 사이의 중간에서 여러가지 악성도를 나타낸다[3,4]. 국내에서는 아직까지 외이도[5]와 비강[6]에서 한 증례씩 보고가 되었을 정도로 매우 드문 질환이다. 수술적 완전 절제가 모든 상피모양 혈관내피종에서 추천되며, 고위험군에서는 추가적인 치료가 요구되지만, 현재까지의 항암방사선 요법은 생존율을 크게 호전시키지 못한다고 알려져 있다[7].
저자들은 상부 종격동에서 쇄골하동맥과 총경동맥 사이에 발생한 상피모양 혈관내피종을 경부로 접근하여 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
본 연구는 화순전남대학교병원 연구윤리 심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다(CNUHH-2025-061).
68세 여자가 우연히 상부 종격동에 종물을 발견하고 병원에 왔다. 환자는 16년 전 뇌의 전방 교통동맥의 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈로 인해 결찰술을 받은 과거력이 있었으며, 이 질환에 대한 추적 관찰의 일환으로 정기적으로 시행된 영상 검사에서 종물이 발견된 것이었다. 고혈압의 병력 외 특이사항은 없었다.
경부 전산화단층촬영상 약 3.5 cm의 다소 타원형과 다소 둥근 모양의 이질적으로 조영 증강되는 종물이 좌측 상부 종격동에 관찰되었는데, 총경동맥, 내경정맥, 그리고 쇄골하동맥 사이에서 그 공간을 넓히고 있었으며, 총경동맥과 쇄골하동맥에 유착되어 있어 보였다(Fig. 1). 좌측 상악동과 양측 전사골동을 폐쇄하는 음영이 관찰되어 부비동염을 의심케 하였다. 상부 기도 내시경 검사상 후두와 상부 기관에 특이사항은 없었으며 양측 성대 움직임은 좋았고, 양측 비강에 용종이 관찰되었으며 좌측 중비도에 점액농성의 분비물이 있었다. 상부 종격동 종물에 대한 타병원에서 시행한 중심부 총생검(core needle biopsy)상 비정형세포가 관찰되며 염증성 병변, 상피 세포 기원의 전이성 암종, 혹은 육종이 의심된다고 하였다.
타병원의 중심부 총생검 결과가 염증과 암종으로 확실치 않았고, 본 연구자의 기관에서 중심부 총생검을 다시 시행했을 때 비슷한 결과를 나타낼 가능성이 있어서, 우선 전신마취 하에서 종물에 대한 절개 생검과 좌측 내시경적 부비동 수술을 진행하였다. 생검을 위한 수술 소견상 약 4 cm의 비교적 경계가 지어지는 단단하고 둥근 백색의 섬유성 피막을 가진 종물이 좌측 총경동맥과 경정맥 하부의 깊은 경동맥 공간에 관찰되었으며(Fig. 2), 갑상선의 바로 외측에 있었고 미주신경과는 연관이 없었다. 종물의 내부에는 백색의 괴사 조직이 관찰되었으나 신경원성 종양에서의 양상은 아니었다. 동결 조직 검사에서 육종이나 분화도가 좋지 않은 암종이 의심되었다. 그러나 이 검사에 기초하여 확정적인 수술을 바로 결정하지는 않았고, 향후 최종 조직검사에 따라 치료 방침을 결정하기로 하고 수술을 마쳤다. 본 연구자의 그동안의 임상 경험상 동결조직 검사와 최종 조직검사 결과가 다른 경우도 있었으며, 만약 최종 조직검사 결과가 악성이 아니라면 불필요한 합병증을 감수하는 수술을 피할 수 있으리라는 생각이 있었기 때문이었다.
부비동 수술 결과는 진균성 상악동염이었다. 상부 종격동 종물에 대한 절개 생검의 최종 결과는 상피모양 혈관내피종이었고 악성 종양으로 진단되었다. 점액유리질의 간질(myxohyaline stroma) 사이에 내피세포의 긴 끈 형태의 줄배열이 매몰되어 있었고, 종양 세포는 호산성의 세포질에 수포성의 원형 혹은 난형의 핵을 가지고 있었으며 세포질의 공포형성이 여러 세포에서 관찰되었다(Fig. 3). 종양 세포들은 면역조직화학 염색에서 내피세포를 표지하는 CD34에 양성, 혈관성 표지자인 ETS(E26 transformation specific)-related gene (ERG)에 양성을 나타내었다(Fig. 4).
종격동 종물이 악성이라고 최종 판정되었고 수술적 절제가 우선시되는 종양으로 판단되어 전신마취 하에 완전 절제술을 계획하였다. 우선 수술시 큰 혈관들의 손상 위험과 좀 더 넓은 시야의 확보가 필요할 것이 예상되어 흉부외과 의사를 대기시켜 놓고 경부 접근법을 통하여 진행하였다. 기존의 절개 생검과 종물의 악성 성격으로 종물 주변에 유착이 상당히 있었다. 종물은 좌측 상부 종격동과 식도주위 공간에 단단하고 견고한 형태로, 총경동맥의 아래, 경정맥과 미주신경의 내측, 기관식도구 및 반회후두신경의 외측에 자리잡고 있었으며, 갑상경동맥간(thyrocervical trunk) 같은 쇄골하동맥 및 정맥의 분지와 연결되어 있었고, 흉관(thoracic duct)과도 연결되어 있었다. 조심스럽게 주변 조직과 분리를 진행하며 안전 구역을 확보하면서 완전 절제에 성공하였다(Fig. 5A). 종물이 쇄골하정맥과 내경정맥과의 유착이 있었으나 직접적인 침범이 없었고 완전한 분리가 가능하여 정맥의 결찰은 시행하지 않았다. 완전 절제된 종물에 대한 조직검사 결과도 상피모양 혈관내피종으로 확인되었다(Fig. 5B).
Deyrup 등[3]은 크기와 유사분열 개수(mitotic figure)를 기준으로 상피모양 혈관내피종을 나누었는데, 즉 종양의 크기가 3 cm가 넘고 50 고배율에서 유사분열 개수가 3개 이상이면 환자의 생존율이 유의하게 떨어져 고위험군이라고 발표하였다. 본 증례의 유사분열 개수는 50 고배율에서 3개로 관찰되었다(Fig. 6). 위 기준에 따라 환자는 고위험군으로 분류되었고, 다학제 진료를 통해 추가 치료가 결정되었다. 효과가 알려진 항암제가 부재하여 방사선 단독 요법으로 5440 cGy가 투여되었다.
현재 2년 간 재발없이 추적 관찰 중이다.
고 찰
상피모양 혈관내피종은 혈관 내피세포에서 기인하는 드문 종양이다. 전에는 단순 혈관내피종, 또는 조직구종성 혈관종이나 맥관성 종양으로 명명되기도 했다. 1989년 상피모양 혈관내피종이 처음 기술되었을 때, 그 임상 양상이 완전한 양성도 아니고 완전히 악성도 아니라고 인식되었다. 그리하여 ‘혈관내피종(hemangioendothelioma)’이라는 단어 그 자체가 이 종양들이 중간 정도의 임상 양상을 나타내는 것으로 반영되어 왔었다[1]. 그러나 가장 최근의 세계보건기구의 분류에 따라 상피모양 혈관내피종은 중간 정도의 임상 양상을 가지는 육종이 아니라, 완전한 악성의 혈관 종양(‘fully malignant vascular tumor’)이라고 하였는데[2], 그 이유는 15%의 환자에서는 진행하여 사망에 이르기 때문이다[1,3,4]. 그럼에도 불구하고, 이 질환은 지속적으로 혈관내피종과 혈관육종 사이에서 다양한 임상적인 양상을 나타내는 것으로 인식된다[2,3].
상피모양 혈관내피종은 남녀에서 비슷하게 모든 연령에서 발생할 수 있으며, 대부분 단발성의 종물이고 통증이 동반되기도 한다[5]. 조직학적으로 난원형 혹은 다각형의 상피양 세포들이 풍부한 호산성의 세포질을 함유하며, 핵은 둥글고, 핵의 다형태성이나 유사분열은 적다[5]. 면역조직화학 염색에서 혈관 내피세포를 표지하는 CD31, CD34, factor VIII 연관 항원에 다양한 정도의 양성을 나타낸다. 조직학적으로 감별해야 할 질환은 전이성 선암, 연골 점액 육종, 상피양 육종, 상피양 혈관육종 등이다[4].
최근 질환-관련성 생존율(disease-specific survival rate)을 향상시키기 위해 공격적인 치료가 필요한 환자군과 그렇지 않은 환자군으로 구분하는 노력이 있어 왔다. 그중 큰 모집군을 대상으로 한 연구가 있는데, 바로 종양의 크기와 유사분열 개수를 예후 인자로 삼은 것이었다[3,8]. 즉, 종양의 크기가 3 cm 보다 크고, 50 고배율에서 3개 이상의 유사분열이 보이는 고위험군의 환자들이 그렇지 않은 저위험군 환자보다 전이율이 각각 25%, 15%, 그리고 5년 생존율이 각각 59%, 100%로 유의한 차이를 나타낸다고 하였다[3]. 본 증례는 크기가 3.5 cm였고 유사분열 개수가 3개여서 고위험군으로 분류되었고 적극적인 수술적 절제 후 방사선 치료가 시행되었다.
비록 모든 고위험군의 상피모양 혈관내피종은 완전한 수술적 절제와 추가적인 공격적인 치료가 필수적이지만, 현재까지 알려진 추가 치료법은 항암제와 방사선 치료를 포함하여 유의하게 생존율을 증가시키지 못한다고 알려져 있다. Mitomycin C, cyclophosphamide, vincristine, cisplatin, 5-fluorouracil, gemcitabine, docetaxel, 그리고 etoposide를 이용한 항암요법은 큰 효과가 없다고 알려져 있다[1,9]. 다행스럽게도 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)를 차단하는 치료가 획기적인 방법으로 각광받고 있다. 수 년에 걸친 bevacizumab을 이용한 항혈관형성 요법이 임상 2단계 시험을 포함하여 여러 임상적인 조건에서 진행되었다[10-12]. Belmont 등[11]은 carboplatin과 paclitaxel에 bevacizumab을 병합하여 폐에서 발생한 상피모양 혈관내피종 환자에서 좋은 부분적인 반응을 나타냈다고 보고하였으며, Trautmann 등[12]도 국소적으로 재발한 상피모양 혈관내피종에서 bevacizumab을 이용하여 성공적으로 치료하였다고 하였다. 본 연구자의 기관에서는 다학제 진료를 통하여 종양내과에 의해 이와 같은 VEGF를 차단하는 치료를 하지 않기로 결정되었다.
상부 종격동을 점유하는 종물이 큰 혈관들 사이에서 그 공간을 넓히면서 큰 혈관들과 유착되어 있다면 상피모양 혈관내피종의 가능성을 염두에 두어야 하겠다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation 
Print 
