교신저자：장용주, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   상악동 술후점액낭종은 상악동 근치수술(Caldwell-Luc operation) 후 약 10년 이상 경과한 뒤에 지연성으로 나타나는 합병증으로 서구에서는 드물지만 한국과 일본에서는 비교적 흔하게 볼 수 있다. 가장 흔한 증상인 편측 협부의 종창과 통증 혹은 감각이상은 만성적으로 팽창한 낭종이 주위 조직을 압박하거나 골파괴가 있을 때 비로소 나타나는 것으로 알려져 있다. 통증은 팽창하는 낭종 자체에 의한 것과 상악신경의 여러 분지를 따라 나타나는 것으로 설명되는데 일부의 환자에서는 반복적으로 동반된 상기도 감염 등에 의해 증상이 악화되었다가 항생제 치료로 호전되는 것을 관찰할 수 있어, 미생물 감염에 의해 술후점액낭종의 진행 및 증상발현이 영향을 받는 것을 의심할 수 있었다. 이에 저자들은 상악동 술후점액낭종액의 미생물학적 균주 동정을 통해 이 질환의 병태생리의 이해 및 치료에 도움이 되고자 하였다.

재료 및 방법

   1997년 7월부터 2002년 10월까지 서울아산병원 이비인후과에서 상악동 술후점액낭종에 대해 수술적 치료를 받은 33예의 환자를 대상으로 하였다. 상악동 술후점액낭종의 진단은 상악동 근치수술(Caldwell-Luc operation)을 시행 받은 병력과 동반된 증상, CT 소견 및 수술 중 낭종의 확인을 통해 이루어졌으며, 남자 25예, 여자 8예로 평균 연령은 44.2세였고 후향적으로 의무 기록과 미생물 배양 결과를 분석하였다. 모든 환자에서 수술 전 최소 2주 동안 항생제를 투여하지 않았으며 상기도 감염 등의 동반질환이 없는 상태에서 수술하였다. 수술 중 면봉을 이용하여 무균적으로 비강 점막에 접촉하지 않는 방식으로 낭종액을 채취하였으며, 검체는 무균 면봉(Sterile transport swab, COPAN innovation company)에 묻혀 수술 직후 임상병리과 미생물 검사실로 보냈다. 호기성 균주의 검사는 혈액한천배지(5% sheep's blood agar plate)와 초콜릿평판배지(chocolate agar plate), 맥콩키평판배지(MacConkey's agar plate)에 접종하여 35℃ 배양기(CO₂ 농도 6%)에서 48시간 동안 배양하였다. 혐기성 균주의 검사는 브루셀라 배지(Brucella agar plate)에 접종하여 48시간 동안 혐기성 상자에서 배양하였다. 분리된 균은 생화학적 검사 및 MicroScan Pos Combo type 12 Panel(Dada Behring Inc., West Sacramento, Calif., USA)을 이용하여 동정하였다.
   상악동 술후점액낭종에 대한 수술적 치료로 내시경적 조대술(endoscopic marsupialization) 22예와 revision Caldwell-Luc operation 11예를 시행하였다. Caldwell-Luc operation은 mucocele의 위치가 내시경으로 제거가 어려운 경우, multi-septated mucocele인 경우, oroantral fistula가 동반된 경우에 술 전 CT소견으로 판단하여 미리 계획하거나 수술 중에 필요에 의해 결정하여 시행되었다. 3예의 환자에서는 구강상악동루(oroantral fistula)가 동반되어 fistula repair를 병행하였다. 평균 입원 기간은 3.9일 이었으며 퇴원 후 경구용 항생제를 2~3주간 처방하였다.

결     과

   수술 중 시행한 낭종액의 미생물 배양검사에서 균주가 배양된 경우가 20예였고 13예에서는 배양되지 않았다. 20예의 환자 중 2가지의 미생물(Neisseria, Streptococcus viridans)이 배양된 1예의 환자를 제외하고는 모두 1가지의 미생물이 배양되어 총 21예의 미생물이 배양되었다. Coagulase-negative Staphylococcus가 10예로 가장 많이 배양되었고 Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus의 순으로 나타났다(Table 1). 상악동 근치수술 후 지연성 합병증으로 발생한 상악동 술후점액낭종에 대해 다시 수술하기까지의 기간은 평균 18.9년(4~40년)이었으며 미생물이 배양된 군은 평균 17.4년, 배양되지 않은 군은 21.3년으로 나타났다(Fig. 1). 환자의 주소는 편측 협부의 종창 및 통증이 가장 많았고 미생물이 배양된 군과 배양되지 않은 군 간에 증상의 차이는 크지 않았다(Table 2).

고     찰

   상악동 술후점액낭종은 1927년 일본에서 처음 기술되었으며³⁾ 최근의 내시경적 수술법의 발달로 인해 내시경 수술이 과거의 Caldwell-Luc operation을 대치하고 있다.¹⁾²⁾ 상악동 술후점액낭종은 그 발생 기전이나 발생 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 또한 상악동 술후점액낭종의 발생 및 진행에 기여할 것으로 생각되는 세균 감염에 대한 연구가 거의 이루어지지 않았다. 본 연구에서 총 33예의 상악동 술후점액낭종 환자 중 20예에서 세균이 배양되었고 그 중 Coagulase-negative Staphylococcus가 가장 많았으며 배양된 세균은 모두 호기성 균주였다. 상악동 점액낭종(maxillary sinus mucocele) 낭종액의 미생물 동정 연구에서는 Coagulase-negative Staphylococcus, alpha-hemolytic Streptococcus, Staphylococcus aureus 등이 주로 배양되었다는 보고가 있으며 본 연구에서는 배양되지 않은 Fusobacterium necrophorum, Bacteroides 등의 혐기성 균주도 배양되었다.⁴⁾⁵⁾ 만성 부비동염의 세균 동정에서는 Staphylococcus aureus가 가장 많이 배양되는 균주로 알려져 있으며 환자의 46%에서 배양되었다는 보고가 있다.⁶⁾⁷⁾ 호기성 균주의 경우 본 연구에서도 Coagulase-negative Staphylococcus가 가장 많이 배양되는 등 타 연구와 비슷한 결과를 나타내었으나 본 연구에서는 혐기성 균주가 한 예도 배양되지 않았다. 이는 검체의 채취가 O₂ free container가 아닌 swab culture를 이용하였다는 검체 채취 상의 문제, 검체 채취에서 배양까지 최장 3시간까지 소요되었다는 검체 이송과정 상의 문제, Kanamycin-vancomycin laked blood(KVLB) 배지나 Phenylethyl alcohol sheep blood(PEA) 배지와 같은 혐기성균에 대한 선택적 배지를 사용하지 않은 점과 같은 배양 상의 문제가 영향을 미친 것으로 생각되었고, 혐기성균의 배양을 위해서 사전에 더욱 주의 깊은 세균배양 설계가 필요했었을 것으로 생각되었다. 상악동 술후점액낭종은 상악동 근치수술 후 10~30년에 발생한다고 알려져 있으며^{8)9)10)11)12)13)} 본 연구에서도 술 후 10~20년 사이에 67%로 가장 많이 발생하였고 10년 이전이나 30년 이후에는 드물게 발생하였다. 세균이 배양된 군에서는 평균 17.4년 후에 발생하여 배양되지 않은 군의 21.3년보다 짧았으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.570). 상악동 술후점액낭종의 주증상은 세균이 배양된 군과 배양되지 않은 군 사이에 의미 있는 증상의 차이는 없었다. 상악동 술후점액낭종에 의해 안와벽이 손상된 환자는 4예였으며 모두 세균이 배양되어 세균감염이 술후점액낭종의 진행에 영향을 주는 것으로 추정할 수 있었다.

결     론

   본 연구에서 상악동 술후점액낭종액의 61%에서 세균이 배양되었고 배양된 미생물 중에서는 Coagulase-negative Staphylococcus가 가장 많았다. 통계적으로 유의하지는 않았으나 세균이 배양된 군에서 배양되지 않은 군보다 평균 4년 정도 술후점액낭종이 먼저 발생하였고, 안와벽이 손상될 정도로 심한 경우에 모두 세균이 자란 점으로 미루어 볼 때 상악동 술후점액낭종의 병태생리에 세균감염의 역할이 있음을 추정할 수 있었다.

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