교신저자：김경수, 135-720 서울 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비강 및 안와내 이물은 흔하지 않은 질환으로 대부분 외상에 의해 발생하며 비강과 안와를 구성하는 조직에 대한 손상을 포함하여 안구의 관통상 혹은 타박상을 초래할 수 있으므로 비폐색, 비루, 후각감퇴 및 시력 저하, 안구운동 장애, 복시, 안와봉와직염, 안와농양, 뇌척수액 비루 등의 증상이 가능하다.¹⁾²⁾³⁾ 심한 경우 인접한 중추 신경계를 침범하여 뇌막염이나 뇌농양 같은 치명적인 합병증을 초래할 수 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾
   현재까지 보고된 비강 및 안와내 이물의 종류로는 연필, 나무조각, 플라스틱 제제, 금속막대, 총알 등 여러 종류들이 있으며 최근 더욱 다양한 이물들이 보고되고 있다.^3)7)8)9) 이러한 비강 및 안와내 이물의 구성 성분에 따라 다양한 증상과 독작용으로 인한 합병증이 야기되므로 치료 방침을 결정하는 중요한 요소의 하나이다.¹⁰⁾
   이비인후과 영역에서 이물이 장기간 비강내 잔류하여 이로 인한 합병증이나 암 등을 유발하였다는 보고는 국외에 있으나,¹⁾⁴⁾ 금속성 이물이 비강을 통해 상악골을 관통하여 안저에 존재하며 이러한 이물이 30년 이상 잔류하여 안와농양을 형성하게 되어 이물을 제거한 예는 국내 문헌 검색상 찾을 수 없었다. 최근 저자들은 30여년 전 사고로 비강내로 금속성 이물이 삽입되어 이물이 비강과 상악동 및 안와에 걸쳐 존재하다가 안와농양을 유발한 환자에 대하여 이물과 농양을 비과 및 안과적 합병증 없이 치험하였다.

증     례

   환자는 70세 남자로 내원 2개월 전부터 간헐적인 두통을 동반한 좌측 안검 부종 및 안구 동통을 주소로 안과에서 입원치료 중 증상의 호전이 없어 이비인후과로 전과되었다. 과거력상 30여년 전 젓가락으로 안면부를 찔려 열상 부위만 단순 일차봉합을 받았다고 하였다. 그 후 특별한 증상 없이 지내다가 약 15년 전 부비동염 증상 있어 모 병원에서 촬영한 단순 부비동 X-선상에서 비강내 이물이 있음을 처음 확인한 후 수술 권유 받았으나 이물로 인한 증상이 없어 수술을 받지 않았다고 하였다. 기왕력으로 당뇨병에 대한 약물 복용 중이었으며 4년 전 직장암 진단 받아 직장 부분절제술 및 항암치료를 받은 경력이 있었다.
   입원시 안소견상 시력은 우안 0.4, 좌안 1.0이었으며 외안근운동 검사상 좌안의 외-하방 주시시 경도의 제한과 좌측 주시시 복시를 호소하였으며, 좌측 안와주위 부종 및 하안검에 종창 및 동통 소견 관찰되었다. 동공 반사 및 안압은 정상 소견이었고 세극등검사상 좌측 결막하에 경도의 충혈 및 안저 검사상 좌안 하비측에 미세 초자체 출혈 외에는 특이 소견 관찰되지 않았다. 술전 시행한 단순 부비동 X-선 및 부비동 컴퓨터 단층촬영상 우측 비강 상부로부터 비중격을 가로 질러 좌측 안와에 걸쳐 있는 금속성 물질과 좌측 비강-상악동-안와에 걸쳐 있는 금속성 물질 등 두 조각의 금속성 이물이 관찰되었다(Figs. 1 and 2).
   안과에서 비강과 안구 이물 및 안와 봉와직염 또는 안와농양을 의심하여 입원하에 3일간 cefotetan(2.0 g)과 astromicin(400 mg) 등의 항생제를 투여하였으나 안증상이 호전되지 않고 더욱 악화되며 안압 상승 및 시력 저하가 심해져 이물 제거 및 안와농양에 대한 치료를 위해 이비인후과로 전과되었다.
   이물 제거를 위해 전신마취 하에서 우선 비내시경을 이용하였다. 우측 사골동과 비중격을 통과하여 좌측 사골동까지 걸쳐 있는 금속 이물은 비중격 부위에서 부식된 상태로 쉽게 절단이 가능하여 우측 비강의 이물은 염증 소견을 보이는 주변 연부조직과 함께 우측 비공으로 제거하였고 잘려진 좌측의 이물 조각은 좌측 비공을 통해 제거하였다. 적출된 이물은 쇠젓가락으로 판명되었다(Fig. 3). 좌측 비강을 경유 상악동 및 안저에 있는 금속이물의 경우 경중비도 상악동 개방술(middle meatal antrostomy)을 시행하여 제거하려 하였으나 기구 삽입이 어려워 구순하 절개(sublabial incision)를 가한 후 상악동을 통한 접근법을 시도하였다. 상악동 및 좌측 안와하벽에 박혀 있는 금속 이물을 제거하고 나서 portable X-ray 촬영 결과 안와 아래-외측에 부러진 금속이물이 잔존하여(Fig. 4), 확장된 상악동 자연구 및 상악동 앞벽을 통해 내시경적으로 제거하려 하였으나 부러진 조각을 찾는데 실패하였다. 이를 제거하기 위해 좌측 아래 속눈썹에서 3~4 mm 하방의 피부 주름에 절개(하안검 절개：lower eyelid incision)를 가한 다음 안륜근(orbicularis oculi muscle) 일부를 절개하여 안와하연에 도달한 후 안와골막을 절개하였다. 절개된 안와골막의 아래로 안구를 하방에서 상방으로 박리한 다음 안와골막에 존재하는 열공을 찾아 이 주위를 절개하였다. 절개 후 농양이 배농되어 농을 제거하고 일부를 세균 배양하였다. 완전 배액 후 잔존 금속이물을 안구에서 제거한 다음(Fig. 5), 창상부위를 세척하고 배액관을 삽입한 후 피부절개를 봉합하였다.
   수술 후 세균 배양검사에서 Klebsiella pneumoniae가 검출되어 ceftriaxone(2.0 g/일)과 sulbacillin(3.0 g/일)을 7일간 경정맥 투여하였다. 수술 후 4일 째 좌안의 안구운동 저하 및 안와 주위 동통이 감소하고 부종이 호전되었으며 시력과 안압은 정상 소견을 보였고 수술 후 8일째 퇴원하였다. 수술 후 6개월에 추적검사상 두통 및 안와 주위 동통은 없었으며 안압 및 안구운동은 정상이었다(Table 1).

고     찰

   비강 및 안구내 이물이 의심되는 환자의 초진시 자세한 병력 청취와 신체 검사로 쉽게 이물 여부를 진단할 수 있으나 외상 당시 환자가 의식을 잃은 경우, 약물중독이나 정신병을 가진 경우, 드물게는 정상 성인에서조차 환자 자신이 인식하지 못하는 경우 등에 있어 이물을 의심할 만한 증상이 나타나지 않아 수일이나 수년이 지난 후에 발견되는 경우가 있다.¹⁾⁵⁾
   비강 및 안와내 이물이 의심될 경우 필히 하나 이상의 이물 존재 가능성을 염두에 두어야 하고 모든 상처 부위를 주의 깊게 관찰하여야 한다. 부비동 및 안와 부위의 단순 X-선 검사, 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영 등을 실시하여 이물의 존재 유무를 파악하고 비강 및 안와 부위의 손상뿐만 아니라 동반된 안구 및 중추신경계 손상을 발견하여 초기에 적절히 치료하여야 한다. 그러나 부주의한 병력청취와 신체 검사로 비강과 안와내 이물을 의심하지 못하거나 부적절한 검사 방법의 선택으로 이물이 발견되지 않아 적절한 치료의 시기를 놓치는 경우 조직 손상에 의한 합병증을 유발할 수 있다.¹¹⁾ 본 예의 경우 30여년 전의 외상 당시 비강 및 안와내 잔존 이물을 의심하지 못하고 방사선 검사 없이 외부 열상만을 단순 봉합하였고, 이물 자체의 독작용이 없어 아무런 증상 없이 30년 이상 비강 및 안와내 잔류되어 있다가, 뒤늦게 발생한 안와농양으로 이물을 제거하게 된 경우였다.
   이처럼 이물이 장시간 동안 증상 없이 잔존할 수 있었던 이유로, 이물에 의한 독작용이 없었다는 것을 들 수 있다. 독작용은 이물 제거에 직접적 영향을 미치게 되는데 이물 중 유리나 철, 알루미늄, 납 등은 별다른 독작용이 없는 반면 구리는 심한 화농성 염증 반응을 일으킨다. 식물성 물질이나 나무조각 등은 육아조직 반응을 일으켜 육아종을 형성하며 한편으로 만성 염증반응을 일으켜 누공을 형성하여 누공을 따라 농이 배출되거나 간혹 누공을 통해 자연적으로 이물이 배출되기도 한다.¹²⁾ 본 예의 경우 쇠젓가락으로 독작용이 없어 이의 발견이 지연되었던 경우였다.
   30여년이 넘게 증상이 없었던 다른 이유로 안구의 해부학적 특성을 들 수 있다. 안구는 안와내 부피의 1/4 정도만 차지하므로 안와는 안구의 기능장애 없이 큰 이물을 수용할 수 있고 크기가 작은 안와내 관통상일 경우 이물 주위로 안와 연부 조직이 닫히는 경향이 있어 특별한 임상증상이 없다면 이물을 간과하기 쉽다.⁸⁾ 그러므로 이물 유무를 초기에 방사선학적 방법으로 확인하지 않는다면 잔류된 안와내 이물은 후에 심각한 합병증을 야기할 수 있다.
   이물의 진단면에서 보면 금속성 이물은 단순 방사선 검사로 쉽게 진단이 되고 컴퓨터 단층촬영은 침범한 이물의 크기, 성분, 진행방향, 비강과 안와내 위치관계 및 두개강내 손상 여부를 알 수 있어 가장 유용한 진단 도구로 알려져 있다.¹³⁾ 그러나 주위 조직과 비슷한 음영을 보이는 나무조각과 같은 유기성 이물, 유리, 플라스틱 등은 이물의 확인이 힘들고 이물제거 후 생긴 출혈, 반흔 및 석회화로 인한 변화 등은 잔류된 이물과 구별이 어려운 경우가 많다.¹²⁾¹³⁾ 이에 비해 자기공명영상은 비자기성 이물의 존재 파악에 효과적으로 활용 가능한데 Specht 등¹⁴⁾은 컴퓨터 단층촬영에서 발견할 수 없었던 안와내 유기 이물을 자기공명영상술을 통해 진단하고 제거한 증례를 보고하였다. 즉, 안면부 열상이 있고 이물이 의심되나 단순 방사선 촬영, 초음파검사, 컴퓨터 단층 촬영으로 이물이 발견되지 않는 경우에 임상 증상의 악화가 동반되는 경우 비강 및 안와내 이물 유무를 확인하기 위해서 자기공명영상이 도움이 된다. 그러나 Kelly 등¹⁵⁾의 보고에서 보면 안구내에 3 mm 이상의 금속 이물을 가진 환자의 자기공명영상 검사시 초자체 출혈에 의한 시력상실이 발생할 수 있으므로 자기공명검사 자체에 대한 안전성을 확인 후 시행하여야 한다.
   비강 및 안와내 이물을 제거하는데 있어 중요한 점은 정확한 문진과 신체 검사 및 방사선 검사를 통해 이물의 정확한 위치를 파악하고 가능한 한 비강 및 안와, 안구조직에 손상을 주지 않는 수술적 접근 방법을 이용하여 이물을 제거하는 것이다.¹⁾⁴⁾⁵⁾ 열상 직후에는 열상 부위로, 누공이 형성되었다면 누공을 통해서, 창상 부위가 치유되었으면 이물제거를 위한 창상을 새로이 만들어 이물을 조기에 적절히 제거하는 것이 병변 치유 및 합병증 예방면에서 유리하다.⁴⁾⁵⁾ 본 예의 경우 내시경을 이용하여 우측 비강 이물을 제거하였고, 안와농양을 형성하였던 좌측의 이물은 내시경 및 경상악동 수술법을 이용하여 대부분 제거하였으나 농양을 형성하였던 안구내 금속조각은 염증 반응으로 인해 부식되어 있어 비강 및 상악동을 통해서는 제거하지 못하고 하안검 절개를 통해 제거가 가능하였다. 본 예에서 보듯 장기간 생체내에 잔존하는 경우 특히 염증과 동반되는 경우 금속이 부식되어 완전 제거가 어려울 경우가 생기므로 제거 후 방사선학적 검증을 하여야 하고 만일 내시경을 이용하여 제거가 되지 않는 경우에는 외측 절개를 통해서라도 완전제거를 하여야 현재의 병변뿐만 아니라 합병증을 예방할 수 있다는 것을 명심하여야 한다.

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