교신저자：안병훈, 700-712 대구광역시 중구 동산동 194 계명대학교 의과대학 이비인후과교실
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서     론

   비출혈은 이비인후과 영역에서 매우 흔한 질환으로 자발적 지혈 혹은 전비공 비팩킹만으로 지혈이 가능한 경도의 비출혈에서 입원 치료를 요하는 치명적인 다량의 출혈까지 그 양상이 다양하여 약 5~10%의 비출혈 환자는 이비인후과 전문의의 치료를 요하는 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾³⁾ 최근 비내시경 수술의 발전과 더불어 레이저 등의 수술기구의 응용으로 정확한 비출혈 부위의 확인과 함께 비침습적인 처치가 대부분의 환자에게서 가능해졌지만 아직 입원 치료를 요하는 환자에 대한 연구가 없어 본 교실에서는 최근 비출혈로 입원 치료를 요한 환자들에 있어 환자의 연령 및 성별분포, 계절과의 관계, 비출혈 원인인자, 출혈부위, 고혈압과의 연관성 등을 비교 관찰하여 보고하는 바이다.

대상 및 방법

   1990년 1월부터 1999년 12월까지 10년간 계명대학교 의과대학 이비인후과학 교실에 비출혈을 주소로 입원하여 치료받은 환자 111예를 대상으로 하였으며 성별, 연령별 및 월별 분포, 비출혈후 내원까지의 기간, 총 치료기간, 출혈부위, 원인인자, 혈압과의 연관성에 대하여 후향적 방법으로 입원 기록 및 최근 외래 통원기록을 검토하였다. 비출혈로 입원이 요구된 기준으로는 1) 전비공 팩킹술로 지혈되지 않는 경우 2) 비강내 원인 혈관의 노출이 저명하여 레이저 또는 전기 소작술의 적응증이 되는 경우 3) 간경변증, 심혈관 질환, 고혈압(이완기 혈압 90 mmHg이상) 등의 전신적인 질환이 비출혈에 동반되어 대상 질환의 입원 치료가 필요한 경우 4) 출혈부위가 명확하지 않고 비강 후부출혈이 의심되는 경우였다.

결     과

성별 및 연령별 분포
   남녀별 분포는 남자 80예(72.1%), 여자 31예(27.9%)로서 남자가 여자보다 약 2.5배 많은 것으로 나타났다. 연령별 분포는 40대가 24예(21.6%)로 가장 많았으며, 50대, 30대, 60대 순으로 30대에서 50대까지가 전체환자의 58.5%를 차지하고 있었고, 10세 미만의 환자는 1명(1.0%)이었다. 남자는 40대에서 20예(18.1%), 여자에서는 60대에서 9예(29.0%)로 가장 많은 분포를 보였다(Table 1).

월(계절)별 분포
   비출혈 발생은 11월이 15예(13.5%), 1월이 14예(12.6%)로 겨울철(11~2월)및 봄철(3~5월)에 편중되어 호발하는 경향을 보였고, 7월은 4예(3.6%)로서 가장 낮은 빈도를 나타내어 여름철에 비교적 낮은 분포를 보였다. 각 연령에 따른 월별 분포는 전체적인 분포와 뚜렷한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

비출혈 후 내원까지의 기간
   비출혈의 발생부터 내원까지의 기간은 전체 111예중 67예(60.4%)가 2~5일 이내였고, 1일 이내가 21예, 6~7일, 8~9일, 10일 이상 지난 후 내원한 환자 수는 각각 11예, 2예, 9예였다(Table 3).

비출혈로 입원 치료한 기간
   비출혈로 입원 치료한 기간은 5~10일이 55예(49.5%)로 가장 많았고, 3~4일이 28예, 11일 이상 경과후와 1~2일이 각각 21예, 7예였다(Table 4).

출혈부위 및 연령과의 관계
   정확한 비출혈 부위의 확인은 98예(81.6%)의 환자에서 가능했는데, 비중격이 47예(39.2%)로 가장 많은 분포를 보였고 그 중에서 특히 비중격의 전하방(Little 부위)가 42예로 비중격 출혈의 89.4%를 차지하였다. 그 외 비갑개에서 34예(28.3%), 중비도, 하비도에서 24예(20.0%), 비강 저부가 2예(1.7%)였고, 출혈점을 찾기 어려운 경우가 13예(10.8%)있었다. 출혈부위와 연령과의 관계를 보면 비중격에서의 출혈은 40대 및 50대 연령층에서 많았고, 그 중 Little 부위에서의 출혈은 40대에서 가장 많은 빈도(23.8%)를 보였다. 비갑개에서의 출혈은 30대가 7예(20.6%), 40대 6예(17.6%) 50대가 8예(23.5%)로 비교적 높은 연령층에서 발생했다(Table 5).

비출혈의 국소 인자와 전신 인자
   비출혈 환자에서 비내 국소이상 소견을 가진 환자는 23예(20.7%)로 이중 비중격만곡이 17예로 가장 많았고, 비중격천공 4예, 비중격 돌기(septal spur) 2예가 있었다. 비중격만곡의 경우 철부(convex)에서의 출혈은 11예(65%), 요부(concave)에서의 출혈은 6예(35%)였으나 양측에서 출혈한 경우는 없었다(Table 6). 비출혈을 합병증으로 초래하였다고 추정되는 전신적인 질환을 가진 환자는 42예(37.8%)로 고혈압이 28예(66.7%)로 가장 많았고, 심장혈관 질환이 8예, 간 질환 6예 순이었다.

고혈압과 비출혈의 빈도와의 관계
   고혈압 환자에서 성별분포는 남자 19예(67.9%), 여자 9예(32.1%)로 남자가 많았고, 연령별 분포는 50대 및 60대에서 각 8예(28.6%), 6예(21.4%)로 가장 많았다(Table 7).
   비출혈로 입원 치료받은 환자 111명중 이완기 혈압이 90 mmHg 이상인 자는 28명이었으며 이 중 1년내 비출혈의 빈도가 많은(3회 이상)자가 11명(39.3%)이었으며, 1년내 비출혈의 빈도가 많지 않은(3회 미만)자는 17명(60.7%)이었다. 이완기 혈압이 90 mmHg미만인 자는 83명이었으며 과거 비출혈의 빈도가 높은 자는 48명(57.8%)였고, 과거 비출혈의 빈도가 많지 않는 자는 35명(42.2%)였다.

혈압과 비출혈의 치료와의 관계
   비출혈로 입원한 111예 중 이완기 혈압이 90 mmHg 이상인 환자에 있어서 전비공 팩킹술로 비출혈을 조절한 경우가 14예(50.0%)로 가장 많은 분포를 보였고 레이저 소작술이 8예(28.6%)로 그 다음의 순이었고, 후비공 팩킹술을 시행한 경우는 3예(10.7%), 내상악동맥 결찰이 2예(7.1%)가 있었고 동맥 색전술을 시행한 경우는 1예(3.6%)가 있었다. 이완기 혈압이 90 mmHg 이하인 환자에 있어서는 전비공 팩킹술로 비출혈을 조절한 경우가 37예(44.6%)로 가장 많은 분포를 보였고 레이저 소작술이 30예(36.1.%)로 그 다음의 순이었고, 내상악동맥 결찰이 7예(8.4%), 후비공 팩킹술이 4예(4.8%), 동맥 색전술 3예(0.9%), 사골동맥 결찰술 2예(2.4%) 순이었다(Table 8).

고     찰

   비출혈은 모든 연령, 성별에 구분없이 발생하며, 상기도 감염이 흔하고 온도, 습도변화가 심한 겨울철에 그리고 기존의 부비동염, 비염, 비알러지를 가진 환자에서 흔하다.¹⁾²⁾ 비출혈의 원인규명이나 치료방법에 대해서 많은 발전이 있고 의학 발전과 더불어 비출혈의 예방에 있어서도 많은 발전을 가져와 비출혈 치료법도 변화하고 있는데 이중 비내시경의 발전은 비출혈의 특히 후방비출혈에 있어 정확한 위치확인을 가능케 함으로서 비팩킹 또는 침습적 수술법을 대신하여 내시경적 처치가 기본적인 진단 및 치료법이 되었다고 해도 과언이 아니다.¹⁾⁴⁾
   비출혈의 성별 분포에 있어서 본 증례들에서는 남자가 80예(72.1%)로서 여자 31예(27.9%)보다 2.5배 많은 것으로 나타나 기존의 보고들^5)6)7)8)9)과 유사하게 나타났고, 연령별 분포에서는 전체적으로 40대에서 24예(21.6%)로 가장 많았는데, Kim 등¹⁰⁾은 10세 미만에서 가장 호발하였고 또한 연령이 증가할수록 발생 빈도가 감소하는 경향이 있다고 보고하고 있고, Lee 등¹¹⁾은 10대와 20대의 순으로 그 빈도가 높은 것으로 보고하였는데, 이는 본 연구가 입원을 요한 비출혈 환자들에 국한된 결과로 단순 비교가 힘들며 유소아 및 10대 환자의 대부분을 차지하는 전비출혈 환자의 상당수가 외래에서 전비공 팩킹술로 지혈이 가능하여 입원을 요하지 않으며, 전비공 팩킹술로 지혈이 힘들고 비교적 비강 후부에서의 출혈이 잦은 고령층의 환자가 상대적으로 많이 입원했기 때문으로 생각된다.
    월별 분포는 겨울철 및 봄철에 편중되어 호발하는 경향을 보였으며, 이는 Park 등,⁵⁾ Lee,⁶⁾ Eom 등⁷⁾의 보고와 유사하며, 외국의 경우 Juselius¹³⁾도 가을과 겨울철에 가장 호발한다고 보고하였다. 겨울철에 호발하는 인자로는 추운 외부에서 따뜻하고 건조한 실내로 들어올 때 비점막의 정상적인 충혈과 수축의 비주기(nasal cycle)에 변화를 일으키는 점, 동맥경화증이 있는 비혈관이 겨울철의 찬 외기 및 낮은 습도 때문에 빈번히 파열되는 점,^1)13)14) 추운 날씨 특히 영상 5°C 이하일 때 외기 온도가 혈장 피브리노겐, α-마크로글로불린, 혈소판치에 영향을 끼치는 점¹⁴⁾ 등이며 아울러 상기도 감염이 많이 병발하는 것도 한 원인이 될 수 있다.
   비출혈 후 내원까지의 기간은 5일 이내가 88예(79.3%)로 대부분을 차지하였고, 11일 이상 지난 후 내원한 환자도 5예(4.5%)가 있었는데, 후자의 경우 모두 고령(평균나이 52세)이고, 만성적인 전신질환(간경화, 고혈압 등)을 동반하였으며, 간헐적으로 반복되는 소량의 비출혈을 주소로 내원하여 대부분 전비공 팩킹술로 타 병원에서 치료후 반복출혈하여 내원한 경우였다.
   비출혈의 치료(재원)기간은 8일 이내가 77예(69.4%)로 가장 많았으며, 9일이상 재원한 환자는 대부분 전비공 팩킹술만으로는 치료가 힘든 심한 출혈 혹은 불명확한 위치에서 출혈한 경우로, Eom 등⁷⁾도 비출혈 입원 치료 환자의 50%가 6~10일간 치료를 요한 것으로 보고 하였다. 한편 본 연구에서 제시되지 않은 결과로 내시경적 레이저 광응고술을 시행받은 환자는 기존의 후비공팩킹술 또는 침습적 치료에 비해 짧은 재원기간을 보였다.
   정확한 비출혈 부위의 확인은 98예(81.6%)의 환자에서 가능했는데, 비중격이 47예로 39.2%를 차지하여 가장 많은 분포를 보였고 그 중 Kiesselbach 부위가 42예로 37.8%를 차지하였으나, Lee,⁶⁾ Lee,¹¹⁾ Kim 등¹⁵⁾의 70%이상이라는 보고와는 상당한 차이를 보이는데 이는 입원 치료를 요하지 않은 대부분의 Kiesselbach 출혈은 연구 대상에서 제외되었고 한편 고혈압, 심장질환과 같은 만성적 전신질환의 빈도가 높아짐에 따라 후비갑개, 후하비도 등 비강 후부에서 출혈하는 빈도가 증가되었기 때문이라 생각된다. 한편 출혈부위와 연령과의 관계를 보면 Kiesselbach 부위의 출혈은 각 연령에서 비교적 고른 분포를 보이나 중비갑개의 경우에는 70대이상에서 5명(38.4%), 중비도의 경우 50대 4명(40%)의 빈도를 보였는데 이는 고혈압과 혈관의 경화성 변화가 노년층 일수록 많이 초래될 수 있기 때문이라고 생각된다.^12)16)17)
    비출혈 환자에서 비내 국소 이상 소견으로 가장 많은 것은 비중격 만곡으로 17예(15.3%)를 차지하였고, 철부에서 더 호발하는 양상을 보였는데 이는 Park,⁵⁾ Kim,¹⁵⁾ Lee¹⁸⁾의 보고와 일치하였으며, 전신적인 인자로는 고혈압이 28예, 심장혈관 질환이 8예로 순환기 질환이 가장 높은 비율을 차지하여 기존의 보고들과 일치되는 소견을 보였다.^5)11)15)16)
   비출혈을 합병증으로 초래했다고 인정되어지는 전신질환 중 가장 많은 빈도를 보인 고혈압의 경우는 28예(25.2%)였는데, 연령별 분포는 Park 등⁵⁾과 Kim¹⁵⁾의 보고에 의하면 고혈압환자는 41~60세에 가장 많았고, Lee⁹⁾는 50대로 보고하여 저자들의 성적과 비슷하였다. 혈압과 비출혈의 빈도를 비교해 볼 때 혈압과 비출혈의 빈도는 의미있는 차이를 보이지 않아 이는 Lee,⁶⁾ Eom 등,⁷⁾ Choi 등,⁸⁾ Kim 등¹¹⁾의 보고와는 차이가 있으나, Eom 등,¹⁶⁾ Weiss,¹⁷⁾의 보고와는 일치한다.
   재원 당시의 혈압과 치료 양상을 비교해 볼 때 혈압이 높으면 비출혈의 정도가 심하고 정확한 출혈부위의 확인이 힘들며, 보존적인 치료가 어렵다는 것을 시사하며 비내시경 수술의 발전과 더불어 레이저 등의 수술기구의 비과적 적응이 가능해짐에 따라 비출혈의 정확한 위치 파악이 가능해졌고 특히 후비출혈의 경우 고식적인 후비강팩킹술 또는 내상악동맥 결찰술의 빈도는 줄어드는 경향이다.

결     론

   저자들은 1990년 1월부터 1999년 12월까지 최근 10년간의 입원이 요구되었던 비출혈에 있어 그 임상적 양상은 과거에 비해 큰 차이를 보이지는 않으나 비내시경에 의한 출혈부위의 명확한 확인이 가능해졌으며 그 처치에 있어서도 좀더 비침습적인 시술이 가능해졌다. 한편 동반질환의 하나인 고혈압은 일단 비출혈이 유발되면 치료를 어렵게 하지만 비출혈 빈도와는 무관하였다.

1. Sohn YT, Ahn BH. Epistaxis. In: Min YG, Clinical Rhinology. 1st ed. Seoul: Ilchokak publishing co.;1997. p.566-90.

2. Albelson TI. Epistaxis. In: Paparella MM, Shunmrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, editors. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders;1991. p.1831-41.

3. Maceri DR. Epistaxis and nasal trauma. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby Year Book;1993. p.723-36.

4. Sohn YT, Choi YS, Park SH, Park KC, Lee GY, Kim HJ, et al. Treatment of posterior epistaxis with posterior endoscopic laser photocoagulation. Korean J Otolaryngol 1997;40:397-401

5. Park SJ, Min YG. A statistical study on epistaxis. J Korean Medical Science 1978;10:17-25.

6. Lee JC. Clinical study of nasal bleeding. Korean J Otolaryngol 1967;10:47-51.

7. Eom JW, Lee HK, Kang SG, Lee SC, Park HS, Park CK. Clinicostatistical study of the epistaxis. Korean J Otolaryngol 1984;27:384-92.

8. Choi HG, Kim HK, Kim CN. A clinical statistical review on epistaxis from 1962 to 1970. Korean J Otolaryngol 1974;17:63-8.

9. Lee YH. Studies on the incidence of nasal bleeding. Korean Central J Med 1962;2:319.

10. Kim CW, Kim SI, Kim JK, Lim HJ, Chun JI. Clinical study of epistaxis. Korean J otolaryngol 1975;18:269-73.

11. Lee KS. Clinical study of epistaxis, related to atmospheric changes. Korean J Otolaryngol 1971;14:193-200.

12. Juselius H. Epistaxis -A clinical study of 1,724 patients. J Laryngol & Otol 1974;88:317-27.

13. Santos PM, Lepore ML. Epistaxis. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Deskin RW, Johnson JT, Kohut RI. editors. Head and neck surgery-otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven co.;1993. p.513-30.

14. Tomkinson A, Bremmer-Smith A, Craven C, Roblin DG. Hospital epistaxis admission rate and ambient temperature. Clin Otolaryngol 1995;20:239-40.

15. Weiss NS. Relation of high blood pressure to headache, epistaxis and selected other symptoms. The United States health examination survey of adults. New Eng J Med 1972;287:631-3.

16. Eom JW, Han DW, Kim DG. Clinicopathological studies of relations between hypertension and epistaxis. Korean J Otolaryngol 1987;30:690-7.

17. Kim YS. Clinical study of nasal bleeding. Korean J Otolaryngol 1971;14:341-7.